经验与教训:如何降低腹部伤口缝合的切口感染发生率?

2017-04-14 16:24 来源:丁香园 作者:胡海涛
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腹部外科医生,最痛苦事情之一是:手术很完美,术后切口感染换药很长时间,需要不断的解释,甚至引起纠纷!

本人遇到的两个切口患者经历,终身难忘:第一个患者,是双侧腹股沟疝,老人院领导、有医保,因切口感染,每次换药时,患者和家属要大声抱怨手术做的差、是不是实习医生做的,出院时,不肯补交费用,最后欠 178 元,个人补上,那时月收入 1300 元;第二个欠费的患者,是小儿阑尾炎,出现伤口感染,出院时大吵大闹,说住院时间长和费用多,患儿家属跟进了值班房,差点儿动手打起来。教训与经验不断积累,切口感染发生率低了!近 2 年,腹部术后切口感染现象明显减少,依靠细节的改进,特分享给大家!

是否需要缝合腹膜? 

教科书上和老师教给我们的是分层缝合,腹膜是必须缝合的。个人经验,不缝合腹膜与缝合腹膜相比,可以降低伤口感染率。传统观点是缝合腹膜:腹壁按腹膜、肌层、脂肪层、皮肤分层对合缝,复合生理解剖特点;

缝合腹膜的原因:减少术后的腹腔内容物与腹膜外形成粘连、减少切口疝等;新观点不缝合腹膜的原因:腹膜生长很快,不缝合腹膜时不增加粘连发生率,也未增加切口疝发生率;不缝合腹膜时,腹壁层渗液可以漏入腹腔,被腹膜吸入,降低切口积液和感染发生率。引论文《阑尾切除缝合腹膜和不缝合腹膜 355 例分析》:

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分层缝合,还是全层缝合?

经验是在一、二类切口中,全层缝合降低切口感染率。引论文《腹部切口全层缝合与分层缝合对照研究》:

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脂肪层还单独缝合吗?

不缝合脂肪层很多年,脂肪液化发生率明显减少。参考《不缝合皮下脂肪层的切口缝合方式在腹部外科的应用》:

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腹部皮肤缝合特点

宽、松、全层、针距宽、边距适当,让伤口可以「自由呼吸」,有液体溢出!这几条,说很容易,做很难。

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腹部切口不合理的缝合

密集缝合,雷同于神经外科、骨科!

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战友提问或观点:

1. 不缝合腹膜,术后切口不怕疝出么?

答:切口疝的原因是肌层缝合缺陷、切口感染、腹内压增高,与腹膜是否缝合没因果关系。

2. 完全赞同楼主的观点,江苏省人民医院苗毅教授的观点:腹部正中切口脐上不需要缝合腹膜,脐下需缝合腹膜,皮下脂肪层再厚也不需要缝合,缝合只会增加异物且积液难以溢出,皮肤缝合也主张不要过密,打结皮肤靠上即可,不需要勒的太紧,太紧影响血供且切割皮肤形成明显「蜈蚣脚」瘢痕。鞘缝好后,皮下坏死脂肪的清除,切口的冲洗及皮下出血的确切止血也非常重要!本人 10 年听过苗毅教授的讲座后一直践行这种缝合方法,切口感染率及脂肪液化率比以前明显少。有些传统的观念要辩证的去看待,新的方法同样要理性的去接受。

答:观点雷同,不属巧合。我个人缝合切口,这两年没有感染或裂开的,即使有时缝合过程都感觉没底,感染可能性较大,最后居然奇迹般愈合了。

3. 作为一个学习自然科学知识的人,这么多年的学习、教训,应该让我们明白一件事,就是要敬畏事物规律,要坚信万物都有其存在的意义、价值和道理,腹膜不是凭空产生的,必有其存在的意义,如果可以不缝的话,除非你能证明腹腔不需要腹膜存在!

答:腹膜不缝,并不是不需要它,而是它生成很快,可以自行愈合和修复。这个是已经证明的自然规律。

4. 我们现在腹部切口一般缝合 2 层,比如经腹直肌切口、腹膜、后鞘、肌层、前鞘连续缝合一层,皮下组织松散间断缝合,皮肤就用皮钉!少有感染。

答:真理是一样的!

5. 缝合皮肤主要是为了对合整齐,对于勒紧的皮肤缝线一直很讨厌,我们不需要皮肤缝合抗很高的张力,缝合太紧,血运会更好吗?显然不会。术中对切口组织的挫伤也是术后切口出问题的重要因素,术中拉钩一定不能太鲁莽,切口长度量力而行,不能一味的短。自己主刀的阑尾手术连续 2 年,160 例以上,无一切口问题。

答:字如其人,同样切口的愈合好坏,是外科医生的脸面!推荐一个腹部切口缝合指南——《普通外科缝合技术和缝线的发展历史 现状和展望》(2008年)赵玉沛,细看并研读,受益匪浅!

参考文献:

1. 不缝合皮下脂肪层的切口缝合方式在腹部外科的应用 [J]. 中国普外基础与临床杂志, 2013, 20(12).

2. 腹壁切口皮下脂肪层缝合必要性的临床研究 [J].  华西医学, 2015,30(3).

3. 腹部切口全层缝合与分层缝合对照研究 [J],中国实用外科杂志, 2008, 28(12).

4. 腹膜切口缝合与否对其愈合的影响附(60 只动物实验对照分析)[J],中国实用妇科与产科杂志, 1999, 15(8).

5. 两种不同切口缝合法在化脓性或坏疽性阑尾切除术中的随机对照研究 [J],中国现代手术学杂志, 2007, 11(5).

6. 应用 PDS 行全筋膜层连续缝合关闭腹壁切口 993 例临床分析 [J],重庆医学, 2010, 39(15).

7. 普通外科缝合技术和缝线的发展历史 现状和展望 [J],中国实用外科杂志, 2008, 28(10).

编辑: 李晴

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