CSCO 指南解读:局部进展期直肠癌新辅助治疗的 7 个要点

2017-04-25 20:00 来源:丁香园 作者:Daenerys
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目前,局部进展期直肠癌的治疗仍存在很多争议,NCCN 指南也只是给出大方向,具体到细节操作方面差异性较大。中国临床肿瘤学会(CSCO)发布的 2017 版《CSCO 结直肠癌诊疗指南》推荐了一些具体的治疗策略。如下表:

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2017 年 4 月 22 日,在 CSCO 指南发布会上,来自中山大学肿瘤医院的高远红教授对此进行了精彩解读。

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高教授主要解答了临床中的 7 个问题:

适用范围是什么?

《CSCO 结直肠癌诊疗指南》中, cT3/cT4 N+ 直肠癌的治疗原则部分,适用于肿瘤病灶距肛缘 10 cm 以下的中低位直肠癌。10 cm 以上的高位直肠癌的治疗原则需参见结肠癌部分。

局部进展期直肠癌,治疗策略如何选择?

  • 建议「术前同步放化疗+手术+辅助化疗」可作为中低位局部进展期直肠癌的基本治疗策略。

  • 考虑到放化疗的毒性,对于局部复发风险低的局部进展期直肠癌,可采用「手术+辅助化疗」的方案。

  • 少数 2 期或回顾性研究认为,「术前化疗+放化疗+手术」可以作为一种治疗选择。

有研究显示,局部晚期直肠癌进行单纯手术的局部复发率高达 40%~50%,5 年生存率仅为 25~65%,而术后放化疗局部复发率为 13%,5 年生存率为 74%,术前放化疗局部复发率最低,为 6%,5 年生存率最高,为 76%,由以上数据得出结论,围手术期放化疗优于单纯手术治疗,其中术前放化疗可作为基本治疗策略。

新辅助放化疗中,化疗药物如何选择?

  • 指南对 5-FU 和卡培他滨推荐等级相同。

  • 不建议临床试验以外直肠癌放疗同时使用奥沙利铂。

  • 不建议临床试验以外直肠癌放疗同时应用下列四药:伊立替康、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗。

早在 2006 年,韩国曾有一项研究发现,术前放化疗选择卡培他滨在 pCR、降期率及保肛率方面要显著优于 5-FU。但随后 NSABP R04 试验组进行大样本研究发现,虽然卡培他滨相对于 5-FU 的确有优势,但并不是十分显著,疗效与毒副反应相当。CSCO 专家组对二者的推荐等级是相同的,但认为卡培他滨口服方案在同步放化疗中使用较为便利。

目前,关于术前放化疗方案中是否加入奥沙利铂的大型临床研究共有 5 个,只有 1 个临床试验(CAO/ARO/AIO-04 研究)结果显示加入奥沙利铂后可显著提高 pCR 率,其他研究均发现加入奥沙利铂后会显著提高毒性,因此该指南不建议临床试验以外直肠癌放疗同时使用奥沙利铂。

另外,因目前尚未有最佳的证据表明术前使用靶向药物的有效性,因此也不建议在临床试验以外术前使用靶向药物。

新辅助放化疗中,选择长程放疗还是短程放疗?

  • 建议行多学科讨论是否采用短程放疗,主要考虑其降期的必要性和可能的长期毒性反应。

0104 研究发现,术前长程放疗(6 个疗程)与短程放疗(4 个疗程)的无复发生存率、总生存率无明显差异,G3-4 远期放疗毒性也无差别,但是长程放疗后得到的肿瘤降期率是 45%,短程放疗得到的降期率仅为 28%。因此专家组认为长程放疗主要用于期望通过放疗降期后获得 R0 切除的情况;而短程放疗主要用于相对局限、淋巴结无转移的肿瘤,建议行多学科讨论是否采用短程放疗。

新辅助放化疗中,选择三位放疗(3DCRT)还是调强放疗(IMRT)?

  • 指南同等推荐 3DCRT 或 IMRT。

一些关于直肠癌放疗方式选择的研究发现,IMRT 靶区的剂量分布优于 3DCRT,根据物理剂量学、临床急性反应的研究,IMRT 较 3DCRT 具有一定优势,但目前并有远期结果。因此 CSCO 专家组同等推荐 3DCRT 或 IMRT,有条件者可选择 IMRT。

新辅助放化疗后,等待手术的时间多长?

  • 建议长程放化疗后,等待 5~12 周再进行手术治疗。

ESMO 2016 中研究表明,长程放疗后 6 周手术与放疗后 12 周手术得到的降期率分别为 43% VS 58%,部分缓解率(pCR)分别为 9% VS 20%,肿瘤退缩 25%~50% 比率(mrTRG1-2)分别为 34% VS 52%。

会议组认为,延长放疗-手术等待时间可以使肿瘤得到最大消退,使手术得到最小创伤,建议放疗后 4~6 周进行 MR 评价,如肿瘤消退情况不满意,可将等待时间延长至 12~14 周。因此 CSCO 专家组建议长程放化疗后,等待 5~12 周再进行手术治疗,使术前放化疗毒性得到最充分的恢复,并使术前放化疗降期效应得到最充分的显现。

新辅助放化疗后,如何进行术后辅助化疗?

  • 建议参考结肠癌治疗策略,推荐围手术期化疗 6 个月。

  • 如已行术前新辅助放化疗,术后辅助化疗 4 个月。

目前关于新辅助放化疗后的术后辅助化疗的选择,回顾性研究的结论不一致,而前瞻性研究少、呈现阴性结果,最近仅有的 4 项关于术后是否化疗的研究,发现无论是否化疗,5 年无病生存期(DFS)无统计学差异,因此目前直肠癌术后辅助化疗方案源于早年的结肠癌治疗策略,更期待高质量的直肠癌术后辅助化疗 3 期临床研究成果,为 CSCO 指南的修改提供依据。

编辑: 汪宇慧

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