一图读懂术后谵妄指南:哪种药物高风险,哪种药物是首选?

2017-05-02 09:22 来源:丁香园 作者:hotstone
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谵妄是指急性发作的意识混乱,伴注意力不集中,思维混乱、不连贯以及感知功能异常。常在术后2-3天出现。老年患者发生率约为5%-50%,脊柱、关节手术约为15.2%。根据《中华老年医学杂志》最近发布的《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》,对相关要点进行了归纳,供各位参考。

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临床分型

1.活动亢进型:

患者表现为高度警觉、烦躁不安、易激惹,可有幻觉或妄想、有攻击性精神行为异常。

2.活动抑制型:

表现为嗜睡、表情淡漠、麻醉苏醒延迟、语速或动作异常缓慢。因症状不易被察觉,常被漏诊。由于长期卧床等因素,该型患者的病死率最高。

3.混合型谵妄:

表现为上述两种谵妄类型交替出现,反复波动。

诊断标准

确诊需要专科医生床旁深入的神经精神评估。临床可以借助意识模糊评估量表(CAM)进行筛查。

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诊断谵妄需要满足1、2,以及3和4中的任一项。

危险因素

1.易患因素:

(1)高龄;(2)认知功能障碍;(3)合并多种内科疾病;(4)视力障碍;(5)听力障碍;(6)酗酒。

2.诱发因素:

(1)疼痛;(2)抑郁;(3)贫血,术后红细胞比容<30%可增加谵妄的发生率;(4)感染;(5)营养不良;(6)活动受限,如卧床或实施保护性束缚;(7)低氧血症;(8)脱水和电解质紊乱,酸碱失衡;(9)尿潴留、便秘;(10)睡眠剥夺;(11)药物,如抗胆碱能药、苯二氮卓类镇静催眠药、阿片类麻醉镇痛药,其中哌替啶(杜冷丁)与其他阿片类麻醉镇痛剂相比更易引起谵妄。

干预措施

1. 去除诱因

老年患者术前应接受相关谵妄危险因素的评估,根据术前存在的危险因素决定术后谵妄的风险高低,术前评估还可帮助临床医护人员及时采取正确的谵妄预防方案。具体评估项目和相应的干预方案,见下表。

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2. 药物疗法

苯二氮卓类药物、胆碱酯酶抑制剂、抗精神病药物,除非无可替代,否则不建议用于治疗术后谵妄。

如患者出现激越行为,威胁到自身或他人安全,并且非药物治疗无效时,可使用抗精神病药物改善患者的精神行为异常。常用的控制谵妄患者激越行为的治疗药物如下:(1)氟哌啶醇小剂量口服或肌内注射0.5~2.0 mg/2~12 h,静脉使用会引起Q-T间期延长,因此应慎用;(2)奥氮平:锥体外系不良反应小于氟哌啶醇,口服或舌下含服,起始剂量1.25~2.50 mg/d口服。建议小剂量短期使用。

药物治疗原则:(1)单药治疗比联合药物治疗好;(2)小剂量开始;(3)选择抗胆碱能活性低的药物;(4)及时停药;(5)持续应用非药物干预措施,主要纠正引起谵妄的潜在原因。老年患者术后谵妄的防治流程,见图1。

参考文献

中华医学会老年医学分会. 老年患者术后谵妄防治中国专家共识 [J]. 中华老年医学杂志,2016,35( 12 ): 1257-1262.

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编辑: 夏志敏

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