「病例挑战」甲状腺功能减退症一例

2017-06-12 14:38 来源:丁香园 作者:
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病史

62岁女性,间断胸闷、喘促伴全身水肿8月余,再发加重2周。

现病史:患者8月余前无明显诱因出现胸闷不适,进行性加重,后出现喘促不适,当时伴有咳嗽、咳痰、全身水肿。先后3次在我院心内科住院治疗,每次均出现多浆膜腔积液。

经相关检查后,诊断为: 1、高血压3级(极高危组)、高血压性肾脏损害、慢性肾功能衰竭;2、多浆膜腔积液、全身水肿待查; 3、亚临床甲状腺功能减退症; 4、2型糖尿病”。经利尿、降压、降糖以及补充甲状腺激素治疗后上述症状逐渐缓解。

2周前回家后患者因个人原因不能坚持口服药物,于1周前再发胸闷、喘促不适、全身水肿加重。12月29日送至外院住院治疗,在肾内科给予透析治疗。12月31日患者透析中突发呼吸心跳骤停,予以心肺复苏约半小时后转入ICU继续治疗,并给予呼吸机辅助通气以及胸腔穿刺引流、连续性肾脏替代疗法(CRRT)、抗感染、化痰、甲减替代治疗等。患者要求转入我院ICU治疗,治疗中再次出现呼吸困难,行气管切开以及对症支持治疗后缓解。期间行2两次CRRT后,转入我科治疗。

既往史:有高血压病史10年余,糖尿病史10年,现应用甘舒霖30R早12U、晚10U,餐前30分钟皮下注射。

家族史:无特殊。

个人史:自然生育1子,无吸烟,无饮酒,14岁来潮,末次月经不详。

体格检查

生命体征:入院时T:36.5℃ P:50次/分 R:20次/分 BP:200/110 mmHg。神清,精神差,全身皮下水肿,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射减弱,双侧甲状腺无肿大,气管插管固定良好,双下肺可闻及少量湿性啰音,HR 50 bpm,律齐,主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期喷射样杂音,无胸骨压痛,腹膨隆,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,移动性浊音阳性,双肾区无叩击痛,双前壁及手背中度凹陷性水肿,双下肢重度凹陷性水肿。

甲状腺专科体检:患者皮肤粗糙,双前壁及手背中度凹陷性水肿,双下肢重度凹陷性水肿。

实验室检查

检测值(单位;用“↑”或“↓”注明异常值)

血常规:RBC2.36x10^12/L ↓,HGB68.5g/L ↓,HCT0.22% ↓,MCHC301.8g/L ↓ 

尿常规、大便常规:正常

肝功能:TP 53.8 g/L ↓,ALB30.3g/L ↓,IBIL2.06 μmmol/L ↑,ALP188.6U/L ↑

肾功能:肾功能 CREA 139.3μmmol/L  CYS-C8.33

电解质:K+ 3.58mmol/L,Na+ 135.79mmol/L,Cl- 94.77mmol/L,Ca2+ 2.30mmol/Lmg/L

甲状腺功能:甲功三项:TSH>100uIU/ml↑,FT3 1.39pmol/l↓,FT4 7.62pmol/l↓

甲状腺相关抗体:TRAB未查,TPO:10 IU/ml,TG:7.43 IU/ml  

其他:正常。

辅助检查

常规检查

(19/04/2016)心肺五项:CKMB:5.3ng/ML,MYO:234ng/ ML,BNP:981ng/ML↑,DDIM:2480ng/ML↑。

心脏彩超可见:左房大(4.0cm),射血分数约52%。心脏各房室腔大小在正常范围内。二尖瓣开放幅度稍减低,心包腔见液性暗区,其中右室前壁前宽约0.6cm,左室后壁后宽约0.9cm。提示:主动脉瓣轻度狭窄(老年性退行性改变所致可能),心包腔积液。

(20/04/2016)胸水生化:红细胞:+,李凡他试验(+)。

(24/04/2016)ENA全套(-)。

(27/04/2016)24小时尿蛋白:3548.16mg/24h。

甲状腺彩超:甲状腺质地不均、血流丰富、双侧颈部低回声区考虑淋巴结。

(21/04/2016)胸部CT:1、右中肺及左上肺纤维灶。2、双侧中量胸腔积液伴左侧叶间积液、左下肺膨胀不全。3、心包腔少量积液。

甲功五项变化情况如下:

微信截图_20170612110912.jpg

(10/1/2016)胸部CT:1.右中肺纤维灶;2.右侧胸腔大量积液、左侧胸腔中量积液并双下肺膨胀不全;3.心脏增大,主动脉及冠状动脉硬化;4.心包积液;5.腹腔积液;6左侧腰大肌肿胀、其内高密度灶不除外为血肿可能;7.胸、腹壁皮下软组织广泛水肿升主动脉增宽,主肺动脉不宽。

心脏彩超:左房大,心脏余各房室腔大小在正常范围内。室壁增厚,未见明显节段性室壁运动异常,房室间隔回声连续性完好。主动脉瓣无冠瓣回声增粗增强,余各瓣膜形态,结构尚可。PW: E/A <。心包腔可见液性暗区,其中右室前壁前及左室后壁后均为0.9cm。

双肾彩超: 双肾肾实质回声增强

胸水穿刺:颜色淡黄色;红细胞计数 5x10^6;潘氏试验凝固性;白细胞计数24 x10^6,李凡他阴性,微量,透明度清亮;总蛋白17.6g/l;腺苷脱氨酶1.3u/l;葡萄糖5.58mmol/l;乳酸脱氢酶96.7u/l;氯103.16mmol/l。

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编辑: 李志礼

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