临床遇到这 3 个诊断问题,能答对 1 个就有可能被人称为「神医」,然而……

2017-07-28 12:00 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
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在很多大众眼中,能够不借助任何仪器,只是简单地望闻问切即可做出正确诊断者方为神医。但遗憾的是,多大数情况下,我们遇不到这种神医。

之所以说大多数情况下遇不到,是因为有一小部分情况下,我们遇得到,而且不仅能遇到,我们自己也可以成为「神医」。

不信?来试试为下面几位患者诊断下(所有病例均选自学术期刊《柳叶刀》)。

三个病例

1. 病人一

患者 34 岁男性,既往有酒精性肝硬化和门脉高压病史,因腹部膨隆、持续疼痛 2 周余来诊。查体:脐周及左侧腹部青紫斑(图 1)。

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图 1 脐周及左侧腹部青紫斑 

请问,该患者最可能的诊断是什么?

A. 急性胰腺炎

B. 血小板减少性紫癜

C. 急性肾衰竭

2. 病人二

患者 70 岁男性,因餐后上腹部疼痛来诊,曾服用抑酸剂但效果不好。追问病史,近 3 个月来体重下降 11 Kg。查体见左侧颈部一肿块,触诊质地稍硬,位置固定,考虑为淋巴结肿大(图 2)。

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图 2 左侧颈部一肿块,疑为淋巴结肿大

请问,该患者最可能的诊断是什么?

A. 肝癌

B. 肺癌

C. 胃癌

3. 病人三

患者男性,19 岁,因面部、脚部肿胀 3 月余来诊,查体见面部浮肿、脚部肿胀,双手指甲可见白色横纹(图 3)。

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图 3 双手指甲可见白色横纹

请问,该患者最可能的诊断是什么?

A. 缺铁性贫血

B. 微量元素硒缺乏

C. 肾功能衰竭

答案及解析

病例一、二、三的正确答案分别为:A、C、C。

你是否答对了?(只要答对一个,就有机会被称为「神医」哦)

以下是详细解析:

1. 病例一解析

脐周及左侧腹部青紫斑分别称为 Cullen 征及 Grey-Turner 征,是急性坏死性胰腺炎的特征性表现。

那么,问题来了,急性胰腺炎病人脐周出现大片青紫色瘀斑的原因是什么?

答:胰液渗入到皮下溶解脂肪造成出血。

2. 病例二解析

胃癌的临床表现多样,往往不典型,但以左侧锁骨上淋巴结肿大为首要表现者比较具有特征性,胃癌的这一现象首次被德国病理学家 Rudolf Virchow (1821–1902) 发现,故又称为 Virchow 结,

那么,胃癌病人出现锁骨上淋巴结肿大的机制是怎样的呢?

答:肿瘤通过淋巴系统转移时可造成淋巴结肿大,哪个淋巴结受累自然与淋巴回流路径有关,对于胃癌患者,其淋巴转移途径为:胃的淋巴——肠干——胸导管——左静脉角。

思考:如果是右侧锁骨上淋巴结肿大,最常见于哪种肿瘤转移呢?(还是病例二中的三个选项)

3. 病例三解析

Mees 线,指(趾)甲出现 1-2 mm 宽的白色横纹,又称雷诺德氏线。

米氏线的出现与肾功能衰竭有关,常见疾病有:中毒(砷、铊等重金属,氟中毒)、地中海贫血、严重感染、肾脏疾病等。结合该病例患者具有面部、足部肿胀的表现,故推测肾功能衰竭可能性最大。

临床上还有更多类似的一眼看过去可得出诊断随即被人称颂为「神医」的病例,欢迎大家文末留言分享。

后记(这才是本文重点,请仔细阅读)

1. 两点重要说明

(1)尽管通过以上临床典型体征来诊断疾病的特异度很高,但并非百分百准确,故真正确诊仍离不开辅助检查、病理化验等。

(2)以病例一为例,通过脐周青紫斑可推测出急性胰腺炎,但并非所有急性胰腺炎都出现脐周青紫斑;余病例与之类似。

2. 世上本就没有神医

从表面上来看,这三个病例分别由腹部皮肤颜色得出急性胰腺炎的诊断、由左颈部淋巴结肿大得出胃癌的诊断、由双手指甲横纹得出肾功能衰竭的诊断,可谓神奇无比,令人难以理解。大多数人正是凭此而将医生夸为神医。

然而,对于掌握了其发病机制的医生而言,这一切都是在意料之中,不仅可轻松得出诊断,而且能预知疾病下一步发展趋势,所以从这个角度来看,完全符合科学规律,何来神奇一说?

人非圣贤孰能无过,医非神仙孰能无错。现代医学崇尚证据,鼓励分享,一切成果都要接受行业内评议。这一制度可造就良医,而不出产神医,这是我崇尚现代医学的一个原因。

3. 良医才是我们努力的目标

每一名临床医生,都是在不断地吸取临床经验教训中成长起来的,但其能力又千差万别。比如临床遇到本文中的三个病例,有医生只答对了一个也被人称为神医,其因此而沾沾自喜、膨胀不止;有医生尽管三个全答对了,但因对某一机制不是特别清晰而自责、翻书学习……长此以往,两者之间的差距便发展为难以逾越的鸿沟。

最后,预祝看到这篇文章的每一位医生都能成为大众眼中的神医,同行眼中的良医。

参考文献

1.Sandeep Chauhan,Manisha Gupta,Atul Sachdev,et al.Cullen’s and Turner’s sign associated with portal hypertension.Lancet 2008; 372: 54.

2.Daniel C Baumgart, Andreas Fischer.Virchow’s node.Lancet 2007; 370: 1568.

3.Sandeep Chauhan,Sanjay D'Cruz,Ram Singh,et al.Mees' lines.Lancet 2008; 372: 1410.

编辑: 程培训

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