华法林的不良反应如何应对?

2017-08-14 17:00 来源:丁香园 作者:lemon
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华法林是目前临床上应用最广泛的口服抗凝药之一,其疗效确切、费用低廉、安全性好、能显著降低脑卒中风险且出血率低,成为血栓栓塞性疾病诊疗指南中所推荐的药物。

本期问答:华法林 5 大要点你了解吗?

  • 华法林有哪些适应证和禁忌症?

  • 应用华法林时,有哪些注意事项?

  • 能增加或减弱华法林抗凝作用的药物有哪些?

  • 华法林的不良反应有哪些?应该如何应对?用药期间要监测的指标有哪些?停药指征是什么?

参考答案

适应证

1. 可用于静脉血栓栓塞和肺栓塞的一级和二级预防;

2. 髋关节手术和妇科大手术后静脉血栓的一级预防;

3. 特发性或遗传因素、特定的疾病状态或可逆因素引起的复发性血栓栓塞的预防;

4. 心脏瓣膜置换术或心房颤动患者动脉系统栓塞的预防;

5. 再发心肌梗死等心脏血栓事件的预防。

禁忌证

华法林的治疗窗很窄,在应用中应注意规避其禁忌证:

1. 严重肝肾功能不全、未控制的高血压、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏及外伤者禁用。

2. 有出血倾向者禁用。

3. 于近日择期手术和术后 3 天及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。

4. 对维生素 K 严重缺乏者,可及时停药。

5. 华法林易通过胎盘屏障,可致畸胎,导致流产及死胎,妊娠早期服用可致「胎儿华法林综合征」;妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。

注意事项

华法林的血药浓度易受遗传、年龄、合并疾病等因素影响,导致国际标准化比率(INR)的升高或降低,因此在临床治疗中更应高度警惕:

1. 严格掌握适应证,在无凝血酶原测定的条件时切不可滥用本品。在治疗前,如果有条件可以根据医学文献同时协调考虑华法林的药动学、药效学以及患者个体状况(种族、顺应性、适应性等),确定患者特有的 INR 范围。

2. 个体差异较大,治疗期间应严密观察病情,并依据凝血酶原时间 INR 值调整用量。注意监测患者的肝功能和白蛋白水平,对于低蛋白血症的患者,当同时应用血浆蛋白结合率高的药物,应注意用药监护,及时调整剂量,必要时停用。对于肝功能损害的患者在应用华法林时应权衡利弊,尤其要注意药物之间的相互作用,对于中药成分不能忽视。

治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿或肢体麻木、无诱因的头痛、视力减退、呼吸困难等。用药期间应避免不必要的手术操作,选期手术者应停药 7 天,急诊手术者需纠正 PT INR 值 ≤ 1.6,避免过度劳累和易致损伤的活动。

3. 若发生轻度出血或凝血酶原时间已显著延长至正常的 2.5 倍以上,应即减量或停药。严重出血可静脉注射维生素 K1  10~20 mg,用以控制出血,必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。

4. 由于本品系间接作用抗凝血药,半衰期长,给药 5~7 日后疗效才可稳定,因此维持量足够与否务必观察 5~7 天后方能定论。

5. 加强对患者的用药教育和随访工作。叮嘱患者于每晚固定时间服药,漏服药物超过 4 h 不应补服。出院后的稳定期应定期监测 INR 值,不要随意改变饮食结构。

药物、食物间相互作用

影响华法林抗凝强度的药物、食物有很多,治疗期间应避免与可缩短或延长华法林作用时间的联用药。

1. 增强本品抗凝作用的药物有:非甾体类抗炎药如阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、对乙酰氨基酚等;与红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类抗生素;与胰高血糖素、奎尼丁、来氟米特、奎宁、甲苯磺丁脲、甲硝唑、别嘌醇、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素等。

2. 降低本品抗凝作用的药物有苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来稀胺、利福平、维生素 K 类、氯噻酮、螺内酯、扑米酮、皮质激素等。

3. 不能与本品合用的药物有盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素 B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。

4. 与水合氯醛合用,可使后者的药效和毒性均增强,应减量慎用。维生素 K 吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。

5. 在治疗期间进食富含维生素 K 的食物应尽量稳定,含维生素 K 主要来源于绿色蔬菜叶,如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海藻等,大剂量服用或不稳定食用可引发华法林的并发症。

不良反应及应对措施

华法林过量易致各种出血,早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈、月经量过多等。出血可发生在任何部位,特别是泌尿道和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻,也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。偶见恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应及皮肤坏死。大量口服甚至出现双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围的皮肤坏疽,一次量过大时尤其危险。

临床上若发生明显的不良反应如衰弱、寒战、发热、咽痛、白细胞减少或高敏反应、皮疹时,应停药;若出现坏疽应立即停药,给予维生素 K1 及肝素抗凝;反复家族性血栓或遗传性家族性蛋白 C 缺乏症者应及时检查并合并肝素治疗数日。

当 PT 已显著延长至正常值的 2.5 倍以上或发生少量出血倾向时,应立即减量或停药;当 PT 超过正常值的 2.5 倍(正常值为 12 秒)、凝血因子Ⅱ活性降至正常值的 15% 以下或出现出血时,也应立即停药。严重时可用维生素 K1 口服(4~20 mg)或缓慢静脉注射(10~20 mg),用药后 6 小时 PT 可恢复至安全水平;也可输入冷冻血浆沉淀物、新鲜全血、血浆或凝血酶原复合物。

某些患者发生大出血,但又不能停用抗凝血药,则最好单独采用凝血因子替代性输注,不给予维生素 K1 。本药过量应根据 INR 结果、是否出血以及临床情况选择治疗方法,可通过停药逆转本药的抗凝效应,必要时可口服或胃肠外给予维生素 K1。若需要紧急逆转本药的效应,可考虑使用凝血酶原复合物、新鲜冷冻血浆、活化的凝血因子Ⅶ。但这些药物仅在特殊或危及生命的出血时作为二线治疗。

参考文献

1. 郑华,史旭波,胡大一. 华法林钠的规范应用 [J]. 临床荟萃,2009,4(14):1197.

2. 瞿颖,董改英,朱立勤. 临床药师参与华法林治疗的药学监护模式 [J]. 中国医院用药评价与分析,2014,14(9):838-840.

3. 陈茂蓉,龙恩武. 华法林抗凝治疗药学监护方法 [J]. 实用医院临床杂志,2009,6(2):110-112.

4. 任汉学. 临床医师对心血管疾病患者进行华法林药学监护切入点探讨 [J]. 药学监护,2011,11(4):378-380.

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编辑: 刘登

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