第 8 版胃癌 TNM 分期即将实施,这 3 个更新要点需知晓

2017-08-30 07:00 来源:丁香园 作者:孙凌宇
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与 AJCC 第七版胃癌 TNM 分期相比,第八版分期采取了综合分期系统、细化了淋巴结亚组、对食管胃结合部腺癌归属做了重新分类。新版分期将于 2018 年 1 月 1 日正式实施,在此之前赶快来了解一下更新要点吧。

在 pTNM 基础上,新增 cTNM、ypTNM

1. cTNM 分期(临床分期)

准确的临床分期是制定个体化治疗方案的重要参考依据,之前用 pTNM 分期(病理分期)标准代替 cTNM 分期略显繁琐,亦不合理。

此次修订新增加了临床分期,并强调 EUS 对决定 cT 分期至关重要,CT 在诊断 cT 分期中仍有一定局限性;CT 和 FDG PET/CT 不是检测 cN 的最佳方法,需要综合评估异常淋巴结的大小、外观和数目;胸、腹、盆腔平扫和增强 CT  可以发现远处转移(cM1),还可以应用诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价。

有趣的是,所有 cT4b 的病人均归为 IVA 期,缘于此类病人预后较差,也可能与较高的腹膜转移率有关。这也提示外科医生对于此类局部晚期病人,外科手术不是首选治疗决策,转化治疗应该适时地介入,或经 MDT 讨论最佳的治疗模式。

表 1 第 8 版胃癌 TNM 分期中的 cTNM

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T4b 期的胃癌联合脏器切除,如横结肠部分切除或者胰体尾脾切除等,可能会成为历史。

2. ypTNM 分期(新辅助治疗后病理分期)

近年来,大家逐渐认识到局部进展期胃癌患者可以从术前治疗中获益,所以越来越多的患者接受术前(新辅助)治疗。

由于没有专门针对新辅助治疗后的分期标准,这一类患者过去一直采用 pTNM 分期,但这种应用也未经验证。在第八版 TNM 分期中,增加了 ypTNM 分期系统,填补了临床应用的空白。

表 2 第 8 版胃癌 TNM 分期中的 ypTNM

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发现 ypTNM 分期记忆的窍门没有?只需将病理分期(见表 4)中的 abc 去掉,保留罗马数字即可!

3.  混搭的分期组合

由于综合分期系统的出现,可能会出现混搭的分期组合 :   

经病理学证实的转移性组织视为 pM1,临床 M 分期(cM)可用于最终的病理分期 IV 期,如 pTpNcM0-1。

同样,如果新辅助治疗后,从胃癌原发灶局部或区域之外获取的转移组织经病理学确认后,以 ypM1 表示。如果未行进一步病理诊断检查,M 的定义应该依然保持为 cM,如 ypTypNcM0-1。 

pTNM:N3a、N3b 独立参与分期

第七版 TNM 分期虽然将 N3 期分成了 N3a 和 N3b,但是并没有纳入 TNM 分期系统。

表 3 第 7 版胃癌 TNM 分期中的 pTNM

通过对全球 15 个国家的大数据进行生存分析发现,N3a 和 N3b 两个亚组的患者其生存期存在显著差异,故第八版分期系统将 N3a 和 N3b 两个亚组单独进行分期。

表 4 第 8 版胃癌 TNM 分期中的 pTNM

表 5 第 8 版胃癌 TNM 分期中的 pTNM 的改变

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注:原 III 期部分亚组分期上升(紫色标记),部分 T4 亚组分期下降(蓝色标记),使得各组的生存曲线的差异也更为合理。

淋巴结转移数目是患者临床分期的重要指标之一,可以评价手术质量,制定患者术后的治疗策略。作为判断胃癌患者术后预后的独立预后因素,目前的标准是至少检获 16  枚淋巴结。但此标准不足之处在于,未结合病变部位及手术范围大小。

有研究发现,根治性远端胃切除以 ≥ 16 枚、根治性全胃切除以 ≥ 21 枚作为淋巴结检出标准,将更有利于对患者预后进行分析与评估。也有研究表明淋巴结阴性胃癌患者中,以淋巴结检出数目为标准划分为 5 组(1~15 枚,16~20 枚,21~25 枚,26~30 枚,>30 枚),送检淋巴结数目多者预后更好。

所以如果为了更准确的评价,检获淋巴结数量最好 >30  枚。

食管胃结合部腺癌重新归类

第七版 TNM 分期中,对于肿瘤中心位于食管胃交界处 5 cm 内且向食管内扩展的肿瘤,按食管癌归类和分期。

其他肿瘤中心位于胃内且距食管胃交界处大于 5 cm,或者肿瘤中心位于食管胃交界处 5 cm 以内未向食管部扩展的肿瘤,均应以胃癌分期,这引发了争论和反对意见。

日本神奈川癌症中心招募了 163  II/III  型食管胃结合部腺癌患者,这些患者曾接受 D1  或根治性更为彻底的淋巴结切除术,发现根据食管癌 TNM  分期标准,患者分布在 IIIC  期出现了大幅偏离,但根据胃癌 TNM  分期标准,患者分布则几乎保持均匀。研究还发现,根据胃 TNM  分期标准,HR  呈逐步增加趋势,但未发现食管癌 TNM  分期标准存在该趋势。这项研究结果发现,与食管癌 TNM 分期标准相比,胃癌 TNM 分期标准更适用于 II/III 型食管胃结合部腺癌患者分级。

Sano 教授等通过对来自全球 15 个国家的 1170 例胃食管结合部癌中的 SiewertⅡ型和Ⅲ型病例分别按照第七版食管癌、胃癌以及第八版胃癌 TNM 分期系统进行生存分析,按照食管癌的分期系统ⅡA 期和ⅡB 期患者的生存曲线是颠倒的,按照胃癌分期系统分期的话,各分期的生存曲线分布较为合理。因此,需要重新划分解剖界限,从而使胃食管结合部肿瘤的分期标准选择更为准确。

第八版 TNM 分期对胃食管交界部癌的划分

对于肿瘤中心位于贲门下 2 cm 以内的累及胃食管结合部的癌(Siewert Ⅰ/Ⅱ型),按食管癌分期。

对于中心距胃食管结合部 2 cm 以远的癌,即使胃食管结合部受累,仍采用胃癌的 TNM 分期。

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本文作者:哈尔滨医科大学附属第四医院 孙凌宇

编辑: 汪宇慧

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