编者按：2017 年版原发性肝癌诊疗规范已于 6 月底正式发布，规范中提出肝癌须重视多学科诊疗模式。丁香园就肝癌多学科诊疗相关话题采访了中山大学肿瘤防治中心肝胆胰科主任陈敏山教授，陈教授对新版规范中的更新内容进行了解读，并介绍了肝癌伴门静脉癌栓的治疗策略以及索拉非尼在肝切除术后复发预防中的价值。
丁香园：国家卫计委于 6 月底发布了 2017 版原发性肝癌诊疗规范，相比于 2011 版，新版规范在肝癌的手术治疗方面有哪些更新？
陈敏山教授： 肝癌的外科治疗非常重要，是肝癌根治的标准。在新的诊疗规范里面更强调了外科手术在肝癌多学科治疗中的作用，特别是对于有癌栓的患者，规范建议在外科手术后，再加上药物治疗。在我们去年制定的肝癌伴门静脉癌栓多学科诊治专家共识中即已提到，外科治疗在合并门静脉癌栓肝癌患者的治疗中也起到了一定的作用，在外科手术切除之后，再联合全身性的药物如索拉非尼进行治疗，疗效显著。
同时，新版诊疗规范也提出，对一些肝功能不好、肿瘤位置较深的情况采用射频消融术可使患者获益。此外，规范还提出「二步肝切除」的新理念。整体来看，2017 年版规范更加强调了外科手术在肝癌多学科综合治疗中的作用。
丁香园：请问您如何理解索拉非尼用于肝切除术后复发预防的价值？在临床实践中有过哪些尝试？
陈敏山教授：肝癌的术后复发一直是困扰外科医生的一个问题，肝癌手术效果不好，大部分是因为术后复发。多年来不止是中国，世界各地都开展了很多相关研究，但至今没有获得一个公认的可以预防和降低复发的方法。
索拉非尼作为目前唯一有效的全身治疗药物，有望在术后复发方面获得一个良好结果。对此很多学者都在进行探讨，希望对肝癌患者，尤其是高危复发患者，如门静脉伴癌栓、微血管癌栓、多结节肿瘤等情况下，行切除手术后采用索拉非尼进行预防治疗。广东地区专家针对微血管癌栓患者也进行了一系列研究，术后采用索拉非尼进行预防性治疗均显示有较好的疗效。
丁香园：门静脉癌栓（PVTT）是导致肝癌肝内播散、远处转移、肝功能恶化及术后复发的最重要因素之一，您作为这一领域的专家，能否介绍一下肝癌伴 PVTT 的治疗策略？
陈敏山教授：PVTT 是影响肝癌预后的一个不利因素，我们医院（中山大学肿瘤防治中心）研究发现，在肝癌预后因素中，PVTT 的不良预后强度是最大的。因此我们建议在肿瘤分期里面把合并癌栓患者的 T 分期从 T3 调到 T4。事实上最新的 TNM 分期已经把癌栓从 T3 调到 T4，证实癌栓对预后影响很大，有效的癌栓治疗有助于改善预后。
目前已有很多专家学者对此进行了研究。去年我院和第二军医大学附属东方肝胆外科医院程树群教授同时发表了治疗癌栓的专家共识，接着我们联合北京专家一起制订了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识》。
癌栓的存在表明癌细胞已经侵犯到血管系统，癌细胞可通过血液系统转移到整个肝脏和全身各部，从局部病变发展到全身病变，因此癌栓治疗要积极，除了需要强有力的局部治疗，更需要有效的全身治疗药物。因此治疗癌栓不是单一的治疗方法，而是需要序贯、联合的治疗方法来提高疗效。单一治疗如手术可以进行有效的肿瘤局部治疗，但是很难控制肿瘤的复发和转移。
丁香园：索拉非尼是肝癌系统治疗首选药物，目前，索拉非尼已进入国家医保药品目录，您认为这将为肝癌的临床治疗带来哪些变化？
陈敏山教授：索拉非尼作为唯一有效的药物进入国内肝癌临床已将近十年，很多肝癌患者获得了三年以上的长期生存，获益明显。但同时也因为高研发投入造成药价偏高。
目前国家把这个对肝癌唯一有效的药物纳入医保，对国内肝癌患者是个好消息。进入医保后国家支付一部分，药企降价减少了一部分，患者自己负担一部分，三方共同负担，大大降低了患者的经济负担。现在我国医保覆盖率越来越高，使得不幸患上肝癌的患者，有医保的情况下都能获得索拉非尼治疗的机会，这样无论是医生还是患者，在临床治疗选择用药时都更有信心。
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