直肠癌 R0 术后 CEA 升高，升到多少提示复发？

直肠癌肿瘤标志物中，最重要的就要数 CEA 了。NCCN 直肠癌指南里，治疗前相关检查部分，肿瘤标志物仅仅提及到了 CEA；直肠癌治疗结束后随访部分，肿瘤标志物也仅仅提及到了 CEA。

为什么 CEA 这么重要？因为它和直肠癌的预后、肿瘤发展密切相关。临床上虽然 CEA、CA199、CA724 都是直肠癌的肿瘤标志物，但唯有 CEA 独得指南恩宠。

CEA 如何变化提示直肠癌可能复发？

临床上，有时医生看到 CEA 在正常值范围内波动升高或者稍微高于正常范围，便开始担心复发。那么，到底 CEA 升高到多少提示肿瘤可能复发了呢？

NCCN 指南中指出：

CEA 连续升高时，考虑体检、结肠镜、胸腹部增强 CT；或考虑 PET/CT。

如果检查结果阴性，则 3 个月后再次进行影像学检查，考虑 PET/CT，或重新检查胸腹部增强 CT；如果结果还是阴性，继续 3 个月后复查，直到有阳性发现或肿瘤标志物 CEA 降到正常。

如果检查结果阳性，给予治疗。

也就是说，CEA 即使是连续升高，也需要进一步的影像学确认才能考虑是否复发。

那么问题来了，CEA 连续升高怎么理解？

升高几次算连续？

具体升高到多少需要开始影像学检查？

连续升高后预测肿瘤复发的几率有多大？

为了回答上述几个问题，我们一起来复习一下 NCCN 指南中关于 CEA 升高处理的部分，这部分解读主要参考了 3 篇文献，咱们一起来复习一下。

1. 首先看第一篇，发表在 2014 年的 JNCCN 上¹。

这是一项在纪念斯隆-凯特琳癌症中心开展的回顾性研究，入组了 2003 年 1 月～ 2012 年 12 月经过 R0 切除的局部区域结直肠患者共 728 例，所有患者术前 CEA 均正常，术后随访过程中均出现高于正常水平的 CEA 数值。

研究目的是看 CEA 升高的假阳性率到底有多少，CEA 数值假阳性率的上限是多少。

结果显示，局部区域结直肠癌 R0 术后患者中，大约有一半患者的 CEA 水平升高是假阳性的，这些假阳性的患者中大部分是 5～15 g/mL 之间的单次或多次升高（至少 2 次以上算是多次）；多次 CEA >15ng/ml 的患者假阳性率只有 2%；而多次 CEA >35ng/ml 的患者全部证实有复发，没有假阳性。

综上可见，多次 CEA >15ng/ml 的患者几乎都复发了。

那么，CEA 的 CUT-OFF 值设定为多少作为进一步检查的标准比较合适呢？

2. 我们来看 2015 年发表在 Cochrane Database Syst Rev 上的一篇 Meta 分析²。

研究推荐将 CEA 的 CUT-OFF 值设定为 10ug/L，发现复发的敏感性是 68%，特异性是 97%。但对于监测结直肠癌复发，单凭 CEA 一项指标显然不够，建议联合影像学检查。

3. 我们再看 2016 年 9 月发表在 JAMA 上的一项研究³。

以 1000 例结直肠患者为例，如果将 CEA 的 CUT-OFF 值设定为 ≥ 10ug/L，在术后随访的 2 年内，可以检测出 20 例复发，有 10 例复发无法被发现，29 例为假阳性，做了不必要的进一步检查。

如果将 CEA 的 CUT-OFF 值设定为 ≥ 5ug/L，在术后随访的 2 年内，可以检测出 22 例复发，9 例复发无法被发现，116 例为假阳性，做了不必要的进一步检查。

综合考虑将 CEA CUT-OFF 值设定为 ≥ 10ug/L 可能更为合理。

CEA 升高为假阳性可能与哪些因素有关？

• 吸烟

• 非恶性肿瘤疾病（如肠道炎性疾病、胰腺炎、肝脏疾病、憩室炎、肝炎、消化道溃疡、胆道梗阻、肝硬化）

• 肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、胸腔积液、甲状腺功能减退）

敲黑板，总结一下重点

1. CEA 升高的临界值

直肠癌随访期间，如果 CEA 仅仅 1 次或多次 10ug/L 以下的升高，不必紧张，可以定期监测 CEA 的变化，并定期进行影像学复查。

当连续 2 次以上 CEA ≥ 10ug/L 的升高，尤其当 CEA 连续 ≥ 15ug/L，需要进一步肠镜和影像学检查来进一步评估。

如果多次 CEA ≥ 35，尤其数值非常高的患者，建议考虑直接做肠镜及影像学检查来进一步明确是否有复发。因为 CEA 如此高的患者，复发的概率极大，几乎都复发了。

2. 影像学检查结果

（1）如果检查结果为阴性，3 个月后再次影像学检查，考虑 PET/CT 或重新检查胸腹部增强 CT。如果影像学结果还是阴性，继续 3 个月后复查，直到有阳性发现或 CEA 降到正常范围。

（2）如果检查结果阳性，给予治疗。

3. 目前对于影像学检查专家组也有分歧：高质量胸腹部增强 CT 或考虑 PET/CT，目前两者没有优先推荐。

参考文献

1. NCCN Guidelines Version 3.2017: Rectal Cancer

2. Litvak A,Cercek A,Segal N,Reidy-Lagunes D,Stadler ZK,Yaeger RD,Kemeny NE,Weiser MR,Pessin MS,Saltz L.False-positive elevations of carcinoembryonic antigen in patients with a history of resected colorectal cancer.J Natl Compr Canc Netw.2014 12(6):907-13.

3. Nicholson BD,Shinkins B,Pathiraja I,Roberts NW,James TJ,Mallett S,Perera R,Primrose JN,Mant D.Blood CEA levels for detecting recurrent colorectal cancer.Cochrane Database Syst Rev.2015 (12):CD011134.

4. Nicholson BD,Shinkins B,Mant D.Blood Measurement of Carcinoembryonic Antigen Level for Detecting Recurrence of Colorectal Cancer.JAMA.2016 316(12):1310-1.

本文作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯