直肠癌 R0 术后 CEA 升高,升到多少提示复发?

2017-09-05 07:00 来源:丁香园 作者:刘东伯
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直肠癌肿瘤标志物中,最重要的就要数 CEA 了。NCCN 直肠癌指南里,治疗前相关检查部分,肿瘤标志物仅仅提及到了 CEA;直肠癌治疗结束后随访部分,肿瘤标志物也仅仅提及到了 CEA。

为什么 CEA 这么重要?因为它和直肠癌的预后、肿瘤发展密切相关。临床上虽然 CEA、CA199、CA724 都是直肠癌的肿瘤标志物,但唯有 CEA 独得指南恩宠。

CEA 如何变化提示直肠癌可能复发?

临床上,有时医生看到 CEA 在正常值范围内波动升高或者稍微高于正常范围,便开始担心复发。那么,到底 CEA 升高到多少提示肿瘤可能复发了呢?

NCCN 直肠癌指南 CEA.png

NCCN 指南中指出:

CEA 连续升高时,考虑体检、结肠镜、胸腹部增强 CT;或考虑 PET/CT。

如果检查结果阴性,则 3 个月后再次进行影像学检查,考虑 PET/CT,或重新检查胸腹部增强 CT;如果结果还是阴性,继续 3 个月后复查,直到有阳性发现或肿瘤标志物 CEA 降到正常。

如果检查结果阳性,给予治疗。

也就是说,CEA 即使是连续升高,也需要进一步的影像学确认才能考虑是否复发。

那么问题来了,CEA 连续升高怎么理解?

升高几次算连续?

具体升高到多少需要开始影像学检查?

连续升高后预测肿瘤复发的几率有多大?

为了回答上述几个问题,我们一起来复习一下 NCCN 指南中关于 CEA 升高处理的部分,这部分解读主要参考了 3 篇文献,咱们一起来复习一下。

1. 首先看第一篇,发表在 2014 年的 JNCCN 上1

这是一项在纪念斯隆-凯特琳癌症中心开展的回顾性研究,入组了 2003 年 1 月~ 2012 年 12 月经过 R0 切除的局部区域结直肠患者共 728 例,所有患者术前 CEA 均正常,术后随访过程中均出现高于正常水平的 CEA 数值。

研究目的是看 CEA 升高的假阳性率到底有多少,CEA 数值假阳性率的上限是多少。

结果显示,局部区域结直肠癌 R0 术后患者中,大约有一半患者的 CEA 水平升高是假阳性的,这些假阳性的患者中大部分是 5~15 g/mL 之间的单次或多次升高(至少 2 次以上算是多次);多次 CEA >15ng/ml 的患者假阳性率只有 2%;而多次 CEA >35ng/ml 的患者全部证实有复发,没有假阳性。

综上可见,多次 CEA >15ng/ml 的患者几乎都复发了。

那么,CEA 的 CUT-OFF 值设定为多少作为进一步检查的标准比较合适呢?

2. 我们来看 2015 年发表在 Cochrane Database Syst Rev 上的一篇 Meta 分析2

研究推荐将 CEA 的 CUT-OFF 值设定为 10ug/L,发现复发的敏感性是 68%,特异性是 97%。但对于监测结直肠癌复发,单凭 CEA 一项指标显然不够,建议联合影像学检查。

3. 我们再看 2016 年 9 月发表在 JAMA 上的一项研究3

以 1000 例结直肠患者为例,如果将 CEA 的 CUT-OFF 值设定为 ≥ 10ug/L,在术后随访的 2 年内,可以检测出 20 例复发,有 10 例复发无法被发现,29 例为假阳性,做了不必要的进一步检查。

如果将 CEA 的 CUT-OFF 值设定为 ≥ 5ug/L,在术后随访的 2 年内,可以检测出 22 例复发,9 例复发无法被发现,116 例为假阳性,做了不必要的进一步检查。

综合考虑将 CEA CUT-OFF 值设定为 ≥ 10ug/L 可能更为合理。

CEA 升高为假阳性可能与哪些因素有关?

  • 吸烟

  • 非恶性肿瘤疾病(如肠道炎性疾病、胰腺炎、肝脏疾病、憩室炎、肝炎、消化道溃疡、胆道梗阻、肝硬化)

  • 肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、胸腔积液、甲状腺功能减退)

敲黑板,总结一下重点

1. CEA 升高的临界值

直肠癌随访期间,如果 CEA 仅仅 1 次或多次 10ug/L 以下的升高,不必紧张,可以定期监测 CEA 的变化,并定期进行影像学复查。

当连续 2 次以上 CEA ≥ 10ug/L 的升高,尤其当 CEA 连续 ≥ 15ug/L,需要进一步肠镜和影像学检查来进一步评估。

如果多次 CEA ≥ 35,尤其数值非常高的患者,建议考虑直接做肠镜及影像学检查来进一步明确是否有复发。因为 CEA 如此高的患者,复发的概率极大,几乎都复发了。

2. 影像学检查结果

(1)如果检查结果为阴性,3 个月后再次影像学检查,考虑 PET/CT 或重新检查胸腹部增强 CT。如果影像学结果还是阴性,继续 3 个月后复查,直到有阳性发现或 CEA 降到正常范围。

(2)如果检查结果阳性,给予治疗。

3. 目前对于影像学检查专家组也有分歧:高质量胸腹部增强 CT 或考虑 PET/CT,目前两者没有优先推荐。

参考文献

1. NCCN Guidelines Version 3.2017: Rectal Cancer

2. Litvak A,Cercek A,Segal N,Reidy-Lagunes D,Stadler ZK,Yaeger RD,Kemeny NE,Weiser MR,Pessin MS,Saltz L.False-positive elevations of carcinoembryonic antigen in patients with a history of resected colorectal cancer.J Natl Compr Canc Netw.2014 12(6):907-13.

3. Nicholson BD,Shinkins B,Pathiraja I,Roberts NW,James TJ,Mallett S,Perera R,Primrose JN,Mant D.Blood CEA levels for detecting recurrent colorectal cancer.Cochrane Database Syst Rev.2015 (12):CD011134.

4. Nicholson BD,Shinkins B,Mant D.Blood Measurement of Carcinoembryonic Antigen Level for Detecting Recurrence of Colorectal Cancer.JAMA.2016 316(12):1310-1.

本文作者:华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯

编辑: 汪宇慧

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