FTS 液体的「加法」与「减法」

2017-09-18 14:31 来源:丁香园 作者:
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快速康复治疗(Fast track surgery, FTS )是近年来提出的一种外科手术原则,又称作术后快速康复(ERAS)。它主要通过在围手术期实施一系列有效措施达到减轻手术应激及并发症, 加快康复进程的目的 [1]。限制性补液和营养补液是 FTS 的常规环节。补液主要补什么?为什么又要限制补液?相信看完下文后,你会找到答案。

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图 1 FTS 中液体的一「增」与一「减」

限制性补液——适量才是王道

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俗话说,水是生命之源。为保证患者体内的液体量,往往在手术期间和术后进行补液。传统的补液方法是手术当天输入 3000~5000 mL 液体,术后 3~4 天内每天补充 2000 mL 以上的液体 [1]。这一举措虽然能降低并发症的发生风险,但凡事过犹不及。大量补液后,患者体内液体潴留,严重者甚至出现肠道水肿,恢复通气时间增加,出院时间也随之延长。为此,FTS 提出了「限制性补液」的观点。虽然目前对于 「限制性补液」液体量的规定尚不明确,但主要原则都是限制术中及术后患者的输入液体量,适当输液,并强调以口服代替静脉注射。

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图 2 补液强调「适量」

卡罗林斯卡医学院作为最早实行 FTS 的医疗机构之一,曾纳入 161 名患者并将他们随机分配到限制补液组(补液量中位数: 3050 ml )和对照组(补液量中位数: 5775 ml ),以此探讨限制性补液对胃肠手术患者的作用。结果发现,与对照组相比,限制补液组的心脏并发症及总体并发症的发生率均明显降低(31/79 vs. 42/82, P = 0.027)[2] 。

糖水——术后康复「助燃剂」

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由于手术应激,患者术后下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等神经内分泌系统激活,儿茶酚胺、胰高血糖素等增加,血糖水平升高,患者易出现胰岛素抵抗。为解决这一问题,FTS 提出「术前患者应预防性地口服糖水」。它不仅能补充水分和碳水化合物,减少术后高血糖和胰岛素抵抗的发生,还可促进肠蠕动,保护肠黏膜和肠道微生态,减少菌群紊乱,提高患者免疫力。

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图 3  术后康复的「助燃剂」——糖水

国内研究探讨了加速康复外科在治疗结直肠癌患者术后胰岛素抵抗中的作用。通过检测患者术后的空腹血糖、胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数、胰岛素分泌指数以及相应激酶和蛋白的表达水平,发现与常规治疗组(术前禁食)相比,FTS 患者(术前 6 h、2 h 分别给予 10% 糖水 500 ml、10% 糖水 250 ml 口服 ) 术后血糖升高幅度明显降低(p<0.05),磷脂酰肌醇 3-激酶 (PI3K)、细胞膜蛋白 GLUT4 等的表达水平明显升高,据此认为 FTS 通过影响 P13K 信号传导通路中的关键酶,促进机体对葡萄糖的转运功能,从而改善患者的胰岛素抵抗 [3]。此外,Noblett 等人将结直肠手术患者分为三组,分别进行术前禁食、术前口服水以及口服等量麦芽精饮料处理,评估术前给予碳水化合物对结直肠手术患者胃肠功能和住院时间的影响。结果表明,碳水化合物组的患者术后住院时间中位数为 7.5 天, 与其他两组相比显著减少,且肠功能恢复趋势更明显 [4]。

那么,哪些患者可以补充糖水?通常情况下,没有肠梗阻的病人都可以补充糖水。原则上糖尿病患者也可口服糖水,但要时刻监测患者的血糖水平,如果患者血糖水平过高则用胰岛素及时调整,保证糖尿病患者的安全。

小结

限制补液和口服糖水,两种措施看似矛盾,但殊途同归,都是为了促进患者肠道功能的恢复,降低器官功能障碍的发生风险,保障患者身心健康。也许有关补液和限制性补液的细节还存在争议,但相信随着医学技术的不断进步,相关规范的进一步完善,FTS 将在「多」与「少」,「增」与「减」中找到平衡。

参考文献

[1] 江志伟, 李宁, 黎介寿. 快速康复外科的概念及临床意义 [J]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(02):131-133.
[2] Abraham‐Nordling M, Hjern F, Pollack J, et al. Randomized clinical trial of fluid restriction in colorectal surgery[J]. British Journal of Surgery, 2012, 99(2): 186-191.
[3] 周义然. 加速康复外科治疗结直肠癌患者术后胰岛素抵抗的研究 [D]. 昆明医科大学, 2015.[4] Noblett S E, Watson D S, Huong H, et al. Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial[J]. Colorectal Disease, 2006, 8(7):563–569.

编辑: 李淳

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