肾上腺肿瘤是泌尿外科常见肿瘤, 肾上腺部位隐秘, 周围重要脏器血管多，8 cm 以上肿瘤处理难度和风险均很大, 并且随着瘤体的增大, 难度和风险更大。当肿瘤大小为 10 cm 时，更是大大增加了手术难度。那么，当遇到此种情况时，应如何进行手术操作？
为此，丁香播咖协同复旦大学附属中山医院陈伟教授，针对广大临床医生需求，精心设计了国内创新腹腔镜技术案例剖析系列课程。第一讲《经腹巨大肾上腺肿瘤的微创切除》，通过手术视频讲解的形式，为我们分享了一例 10 cm 大小肿瘤微创切除术的操作过程。
下面让我们走进手术直播室！共同学习本期精彩课程。直播回顾文字稿：《手术直播室：巨大肾上腺肿瘤怎么切？》
直播室链接：http://e.dxy.cn/broadcast/live/id/3099/rewrite?source=pagesidebar
专家简介：
陈伟，医学博士，复旦大学附属中山医院泌尿外科副主任医师。中国抗癌协会泌尿外科专委会青年委员，中国中西医结合学会泌尿外科专委会青年委员，上海市中西医结合学会理事，上海市医学会男科专委会委员兼学组副组长，亚洲男科学会前列腺健康与咨询专家委员会委员。
课前预习：
肾上腺部位隐秘, 周围重要脏器血管多，肾上腺肿瘤作为泌尿外科常见肿瘤 7 cm 以上的肿瘤在外科即认为是巨大肾上腺肿瘤, 并且随着瘤体的增大, 难度和风险更大。腹腔镜治疗是一种安全、可行的临床实用技术，对治疗肾上腺巨大肿瘤安全有效。
随堂提问：
1、常见肾上腺肿瘤有哪些？
2、经腹腔入路如何定位肾上腺腺瘤？
3、腹腔镜巨大肾上腺肿瘤手术的技术要点有哪些？
专家答疑：
Q1: 常见肾上腺肿瘤有哪些?
肾上腺肿瘤有很多种类，按其性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。常见的良性肾上腺肿瘤包括无功能腺瘤、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和髓质脂肪瘤等；常见的恶性肾上腺肿瘤有肾上腺皮质癌及恶性嗜铬细胞瘤等。按有无内分泌功能可分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤，功能性的肾上腺肿瘤可引起患者的向心性肥胖或出现高血压、低血钾等症状。
Q2: 腹腔镜肾上腺手术的入路有哪些？
腹腔镜肾上腺手术的入路主要有腹膜后入路和经腹腔入路 2 种。腹膜后入路对肾动脉的显露比较方便，但肾上腺静脉常与肾静脉纠缠，所以在腹腔镜肾上腺手术中，经腹腔入路更有优势。
Q3: 经腹腔入路如何定位肾上腺腺瘤?
对于普通腺瘤而言，巨大的肾上腺肿瘤在手术视野中可清晰的显示出来。小腺瘤上下变化幅度则较大，可完全位于肾上极平面以上，亦有腺瘤部分低至肾静脉后方。可通过四方定位法或三方定位法定位肾上腺的腺瘤，肾上腺左侧毗邻脾脏，右侧毗邻肝脏、外侧毗邻肾上极的内侧，下测毗邻肾静脉，内侧侧毗邻胰尾，右侧则毗邻腔静脉。因此，肾静脉可作为定位肾上腺的重要标志。
图 1 肾上腺的定位
Q4: 腹腔镜巨大肾上腺肿瘤手术的技术要点是什么?
外科判定肾上腺肿瘤是否为巨大肿瘤的标准为是否以大于 7 cm，而肾上腺肿瘤大于 4 cm 则其为恶性占位的可能性较大，因此，巨大肾上腺瘤的手术思维不同于切除良性肾上腺瘤。巨大肾上腺肿瘤 Trocar 位置的选择与常规肾上腺瘤不同，其操作要点如下：放置镜头的 Trocar 建议略低于肾静脉平面、其余 2 个操作孔则位于肋缘下，与镜头孔形成三角形，各孔之间的距离不小于 4 横指，辅助孔往往用于牵拉和协助，可酌情确定其位置。
腹腔镜巨大肾上腺肿瘤手术主要步骤包括以下四点：（1）围困，即与切除小腺瘤不同，充分利用肾周筋膜；（2）狙击，即迅速控制中央静脉；（3）包抄，即 在肿瘤与正常组织的交界处之外切除；（4）肃清，即仔细处理复杂的侧枝血管。
图 2 巨大肾上腺肿瘤 Trocar 位置的选择
Q5: 腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术的优势有哪些？
通过临床及所示手术视频可以得知，腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术可较完整的切除肿瘤，手术创伤小，出血量也少；患者行腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术后住院时间仅为 2 天，显著优于开放手术患者 5 天的住院时间。综上所述，腹腔镜治疗肾上腺巨大肿瘤安全有效。
课后提问：
Q: 四步法腹腔镜切除术术中注意事项有哪些？
Q: 四步法腹腔镜切除术手术的适应症有哪些？
Q: 四步法腹腔镜切除术术后注意事项有哪些？
Q: 肾上腺瘤腹腔镜切除术术后复发该如何处理？
更多精彩答疑，尽在本期课程直播回顾。
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第二讲直播预告：10 月 13 日 19:00-19:30《经腹一体位四孔法腹腔镜肾盂输尿管癌根治术》
