控制肠麻痹—论手术中的「一屁值千金」

2017-10-09 14:00 来源:丁香园 作者:
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快速康复治疗(Fast track surgery, FTS )是通过在围手术期实施一系列有效措施达到减少手术应激及并发症,加速病人术后康复的目的。它改变了以往「患者术前需禁食,术后需卧躺」的观点,是对传统外科学的补充。手术后,患者常出现肠麻痹(Postoperative ileus ,POI)影响生活质量,因此控制肠麻痹,促进患者肠道功能恢复成为 FTS 的重要环节之一。

WHAT——什么是术后肠麻痹

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术后肠麻痹是指因腹部或非腹部手术引起的术后胃肠动力障碍性疾病。POI 主要分为两个时期,早期发生在手术开始到手术后3小时内,之后开始于术后约3~4小时。它一般持续2~4天,严重者可达 7 天。POI 的常见症状包括食欲减退、腹胀、腹痛、恶心呕吐、肠蠕动次数明显减少甚至消失,并能引起感染、出血、器官功能障碍等并发症(图 1)[1]

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图 1 常见的术后肠麻痹症状

WHY——为什么会出现术后肠麻痹

导致手术后肠麻痹的原因复杂多样,神经反射抑制胃肠运动是术后肠麻痹的首要原因。众所周知,神经系统在调节胃肠运动中起到重要作用。手术过程中的应激及术后的疼痛可通过感受器传入神经中枢,影响术后肠道功能的恢复。同时,自主神经系统活性发生改变,术后交感神经激活,影响胃肠激素和神经递质(如血管活性肠肽、一氧化氮)的分泌,肠道运动减缓。除此之外,炎症反应也可引起 POI 的发生,巨噬细胞、肥大细胞的激活引起白介素-6(IL-6),肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1) 等细胞因子或趋化因子的增多,从而对肠道组织造成损伤,抑制平滑肌的收缩能力,严重者引发级联反应,出现全身炎症反应。最后一种是药物所致的肠麻痹,诸如吗啡、曲马多等阿片类药物过量使用可减缓肠蠕动,延长术后肠鸣音恢复和排气的时间。

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图 2 术后肠麻痹的发生机制

HOW——如何减少肠麻痹

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FTS 基于 POI 的发病机制,提出了一系列控制肠麻痹,促进肠道功能恢复的措施,包括硬膜外止痛,使用阿片类受体拮抗剂,减轻炎症反应,鼓励患者尽早进食和下床运动等。

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图 3 FTS 中促进肠道功能恢复的措施


持续硬膜外麻醉是减少 POI 最有效的措施,其作用机制是抑制交感神经反射,减少激素分泌和手术应激,发挥抗炎作用。与局麻相比,它不仅止痛效果好,还能缩短 POI 持续时间,促进术后肠道功能恢复,减少肺部并发症的发生率,加快患者康复进程。除此之外,Fotiadis 等人的研究指出,对于接受胃肠手术且有心肺并发症风险的患者来说,胸段硬膜外麻醉可减少治疗费用,减轻患者的经济负担,加快胃肠手术后的康复进程 [2]

使用外周阿片类受体拮抗剂也可减少阿片类药物带来的胃肠道副作用,缩短胃肠动力恢复所需时间。Teresa [3] 等人的研究曾探讨了爱维莫潘对胃肠手术患者的影响,结果表明,与安慰剂组相比,爱维莫潘组患者平均住院天数减少 2.63 天(平均值±标准差: 8.44±3.05 vs. 11.07±8.23 天,P = 0.005),术后肠梗阻发生率降低,医疗费用也相应减少到 2,340 美元(安慰剂组患者平均费用 2,640 美元)。

小结

肠麻痹作为常见的术后并发症之一,越来越受到临床医生的重视。它的发病机制复杂多样,针对它的治疗需采用联合疗法,以取得良好的效果。以往患者术前和术后都需要禁食一段时间,可谓是「饿着进手术室,饿着下病床」。而 FTS 基于临床实践和循证医学数据,指出早期进食可促进肠道功能的恢复,缩短首次通气所需时间。随着对其病理机制的研究不断深入,在不久的将来或可消除肠麻痹的影响,让患者尽早出院。

参考文献

[1] Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey[J]. Journal of gastrointestinal surgery, 2013, 17(5): 962-972.
[2] Fotiadis R J, Badvie S, Weston M D, et al. Epidural analgesia in gastrointestinal surgery[J]. British Journal of Surgery, 2004, 91(7): 828-841.
[3] Kauf T L, Svatek R S, Amiel G, et al. Alvimopan, a peripherally acting μ-opioid receptor antagonist, is associated with reduced costs after radical cystectomy: economic analysis of a phase 4 randomized, controlled trial[J]. The Journal of urology, 2014, 191(6): 1721-1727.

编辑: 李淳

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