理念更新:「局限性 Ⅳ 期肠癌」规范治疗或可治愈

2017-10-03 07:00 来源:丁香园 作者:子非鱼
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2017 年 9 月 28 日,在第二十届全国临床肿瘤学大会暨 2017 年 CSCO 学术年会上,中山大学肿瘤医院陈功教授为大家详细解读了转移性结直肠癌(mCRC)NCCN/ESMO  指南治疗策略的更新。本文整理了其中关于「局限性 mCRC」的内容,希望对大家的临床实践有所帮助。

2016 年 ESMO 指南中非常重要的一点更新,是将 mCRC 分为「局限性 mCRC」(寡转移)和「广泛性 mCRC」。

寡转移的定义

寡转移是指肿瘤转移过程中的一种中间状态,介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间生物侵袭性较温和的阶段,在这个阶段中,原发性肿瘤只引起少数局部的继发性肿瘤,通常 ≤ 5 个。

2016 年 ESMO 指南中定义的标准为:部位 ≤ 2 个,病灶 ≤ 5 个。此时,虽然结直肠癌已发生转移,但整体来说较为局限。

寡转移的重要性

寡转移的概念非常重要,它的治疗终点为无瘤状态(NED,No Evidence of Disease)。

为了达到这一治疗终点,治疗原则应为全身治疗+局部治疗,治疗关键是手术、放疗、射频消融等局部治疗,同时应用全身化疗兼顾预防进一步的远处转移。

治疗核心是如何规划最佳的围手术期治疗方案。

对于所有寡转移患者,除了手术以外,均应考虑积极的局部治疗,可以和手术联合使用;如因伴发疾病、估计残余器官功能不足或其他因素而无法手术的寡转移患者,更应积极应用各种局部治疗手段来配合全身化疗。

常用的非手术局部治疗手段包括:各种消融术(射频、微波、冷冻等)、立体定向放疗(SBRT)、高剂量近距离放疗、放射性栓塞治疗等。

mCRC 治疗新理念

过去,我们通常将 mCRC 分为「可切除的 mCRC」和「不可切除的 mCRC」。

将来,可能要将 mCRC 分为「可局部治疗达到 NED 的 mCRC」和「不可局部治疗达到 NED 的 mCRC」。

指南中的推荐

1. 「转化」缩瘤 / 整合 LATs:推荐 A1

A1a. RAS 野生型患者,双药化疗联合一个 EGFR 单抗应该是治疗的选择。

A1b. RAS 突变型患者,双药化疗联合贝伐单抗或三药化疗联合贝伐单抗是优选方案。

A1c. 应该每 2 个月对患者进行一次疾病状态评估,避免可切除患者的过度治疗。

A1d. 在治疗 2 个月后第一次评估时,如果有证据显示肿瘤缩小,应该推荐患者接受潜在根治性手术或最适当的 LAT,以期消灭所有残存的肿瘤(即 R0 切除,NED)。

A1e. 如果第一次评估时患者没有治疗反应,建议更换双药化疗方案来争取手术切除的最大机会。

A1f. 如果出现肿瘤退缩,但患者不适合手术,此时应该继续联合方案化疗,并根据 RAS 和 BRAF 基因突变状态来加用合适的生物靶向制剂。

A1g. 当出现疾病进展证据时,应该更换为二线治疗。

A1h. 出现不可耐受的毒性反应,也可能需要更换为另一种替代的治疗方案。

要点解读:推荐 A1e 表明,如果治疗目的是「转化」,第一次评估无治疗反应(SD 是不可以接受的),即建议更换化疗方案。

2. 「减状」缩瘤:推荐 A2

A2a. RAS 野生型患者,首选两药化疗联合一个 EGFR 单抗,尽管两药化疗联合贝伐单抗也是一个同样有效的替代方案,三药化疗 ± 贝伐单抗也可以作为备选方案用于挑选过的、身体很适合且治疗愿望积极的患者。

A2b. RAS 突变型患者,两药化疗联合贝伐单抗是首选治疗方案。三药化疗 ± 贝伐单抗也可以作为备选方案用于挑选过的、身体很适合且治疗愿望积极的患者。

A2c. 应该每 2 月对患者进行一次疾病状态的评估。

A2d. 如果患者没有出现肿瘤进展且没有严重毒性,不应该改变治疗方案。

要点解读:推荐 A2d 表明,如果治疗目的是控制症状,疗效评估只要无 PD(SD 是可以接受的),即不更换治疗方案。

编辑: 汪宇慧

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