2017 年 9 月 28 日，在第二十届全国临床肿瘤学大会暨 2017 年 CSCO 学术年会上，中山大学肿瘤医院陈功教授为大家详细解读了转移性结直肠癌（mCRC）NCCN/ESMO 指南治疗策略的更新。本文整理了其中关于「局限性 mCRC」的内容，希望对大家的临床实践有所帮助。
2016 年 ESMO 指南中非常重要的一点更新，是将 mCRC 分为「局限性 mCRC」（寡转移）和「广泛性 mCRC」。
寡转移的定义
寡转移是指肿瘤转移过程中的一种中间状态，介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间生物侵袭性较温和的阶段，在这个阶段中，原发性肿瘤只引起少数局部的继发性肿瘤，通常 ≤ 5 个。
2016 年 ESMO 指南中定义的标准为：部位 ≤ 2 个，病灶 ≤ 5 个。此时，虽然结直肠癌已发生转移，但整体来说较为局限。
寡转移的重要性
寡转移的概念非常重要，它的治疗终点为无瘤状态（NED，No Evidence of Disease）。
为了达到这一治疗终点，治疗原则应为全身治疗+局部治疗，治疗关键是手术、放疗、射频消融等局部治疗，同时应用全身化疗兼顾预防进一步的远处转移。
治疗核心是如何规划最佳的围手术期治疗方案。
对于所有寡转移患者，除了手术以外，均应考虑积极的局部治疗，可以和手术联合使用；如因伴发疾病、估计残余器官功能不足或其他因素而无法手术的寡转移患者，更应积极应用各种局部治疗手段来配合全身化疗。
常用的非手术局部治疗手段包括：各种消融术（射频、微波、冷冻等）、立体定向放疗（SBRT）、高剂量近距离放疗、放射性栓塞治疗等。
mCRC 治疗新理念
过去，我们通常将 mCRC 分为「可切除的 mCRC」和「不可切除的 mCRC」。
将来，可能要将 mCRC 分为「可局部治疗达到 NED 的 mCRC」和「不可局部治疗达到 NED 的 mCRC」。
指南中的推荐
1. 「转化」缩瘤 / 整合 LATs：推荐 A1
A1a. RAS 野生型患者，双药化疗联合一个 EGFR 单抗应该是治疗的选择。
A1b. RAS 突变型患者，双药化疗联合贝伐单抗或三药化疗联合贝伐单抗是优选方案。
A1c. 应该每 2 个月对患者进行一次疾病状态评估，避免可切除患者的过度治疗。
A1d. 在治疗 2 个月后第一次评估时，如果有证据显示肿瘤缩小，应该推荐患者接受潜在根治性手术或最适当的 LAT，以期消灭所有残存的肿瘤（即 R0 切除，NED）。
A1e. 如果第一次评估时患者没有治疗反应，建议更换双药化疗方案来争取手术切除的最大机会。
A1f. 如果出现肿瘤退缩，但患者不适合手术，此时应该继续联合方案化疗，并根据 RAS 和 BRAF 基因突变状态来加用合适的生物靶向制剂。
A1g. 当出现疾病进展证据时，应该更换为二线治疗。
A1h. 出现不可耐受的毒性反应，也可能需要更换为另一种替代的治疗方案。
要点解读：推荐 A1e 表明，如果治疗目的是「转化」，第一次评估无治疗反应（SD 是不可以接受的），即建议更换化疗方案。
2. 「减状」缩瘤：推荐 A2
A2a. RAS 野生型患者，首选两药化疗联合一个 EGFR 单抗，尽管两药化疗联合贝伐单抗也是一个同样有效的替代方案，三药化疗 ± 贝伐单抗也可以作为备选方案用于挑选过的、身体很适合且治疗愿望积极的患者。
A2b. RAS 突变型患者，两药化疗联合贝伐单抗是首选治疗方案。三药化疗 ± 贝伐单抗也可以作为备选方案用于挑选过的、身体很适合且治疗愿望积极的患者。
A2c. 应该每 2 月对患者进行一次疾病状态的评估。
A2d. 如果患者没有出现肿瘤进展且没有严重毒性，不应该改变治疗方案。
要点解读：推荐 A2d 表明，如果治疗目的是控制症状，疗效评估只要无 PD（SD 是可以接受的），即不更换治疗方案。
