术后发热是为何?「7W 法则」助你轻松筛查病因

2017-10-06 20:55 来源:丁香园 作者:温天富
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术后发热一直是外科医生用来识别术后并发症的重要标志。一般来说,若看见患者术后体温曲线正常(曲线平坦),便可稍微安心;而若看到患者术后体温曲线如波浪般起起伏伏,这时恐怕你的内心也要开始忐忑不安了。

然而,事实上,有时候我们看到的术后体温升高未必预示着感染,而术后体温正常也可能隐藏着巨大的隐患。那么,对于新手,究竟如何来正确认识术后发热的问题呢?推荐读下本文,定会让你有所收获。

术后发热的分类

首先按术后发热的时间将术后发热分为:术后早期发热、术后中期发热、术后后期发热。

1.  术后早期发热

是指术后 1~3 天内的发热,通常是生理性的,表现为低热,人称残余的 SIRS,是由于手术的创伤或局部炎症(积血的吸收,脓液引流本身也都会引起发热!)所致。

除了上述常见的生理性原因,也可见病理性的原因,如肺不张等 [1]

2.  术后中期发热

是指术后的 4~6 天内发热,通常提示某处有感染在「造势」,这时你根本不清楚是什么样的感染,也不清楚哪里有感染,但是不出 1~2 天,你就会见到是伤口感染或者诊断为吻合口漏。当然体温也可能由于你的及时处理自行消退,一切安然无事。

此期多见于肺炎、尿路感染、伤口感染早期、外科并发症的「发酵期」或「造势期」等。

3.  术后后期发热

是指术后的 7~10 天内发热,通常提示已经存在未引流的脓肿!如伤口感染(化脓性的和包裹性的)、深部感染(如:感染液积聚、脓肿、吻合口漏)等。

用一张表来简单总结如下:

表 1. 术后发热的常见原因
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术后发热的临床诊治思维

遇到术后发热的患者,我们该如何处理呢?推荐遵循「7W 法则」:

1. What?

首先要确认一下出现了什么问题。要持有怀疑的态度:真的出现了发热的问题吗?体温测得正确吗?

临床上一部分发热患者的原因是由于工作量繁重或者实习护士错误测量造成的,但也不乏一些由于器材原因导致的。当然,但这种情况发生是少数的,我们可以多次测量和更换器械测量来避免这种错误。

2. When?

其次,对于发热的患者,我们要准确掌握该患者术后发热的时间。

正如上文所说,1~3 天为术后早期发热,4~6 天为术后中期发热,7~10 天术后后期发热,不同的时间段,所对应的原因也会不同。

3. Wound?

第一时间换药,检查伤口有无感染迹象。

切口感染时术后常见的并发症,也是引起术后发热的常见原因,切口感染的发热也是相对容易诊断的,所以术后发热应优先考虑切口问题,尤其是存在感染风险的切口。

4. Water?

这里 water 用来指尿路,是否存在尿路感染?

主要针对于术后留置导尿管超过 3 天的患者,目前关于导尿管留置时间问题,国内外的相关研究都显示,随着导尿管在尿道留置时间的延长,尿路感染的发生率会逐渐增高 [2]

5. Wind?

这里 wind 用来指呼吸,是否存在道感染?

对于存在肺部基础疾病或胸、腹部大手术以及非胸部手术但合并肋骨骨折的患者,由于术后疼痛等原因,患者不愿意咳嗽、咳痰致使术后并发生坠积性肺炎、肺部感染等并发症的发生 [3,4]

6. Walk?

这里 walk 用来表示下肢相关问题,比如深静脉血栓形成/肺栓塞、血栓性静脉炎 [5]

对于术后长期卧床且存在静脉血栓形成的患者,出现术后不明原因的发热,应该考虑一下术后静脉血栓的形成,特别是脾切除术后不明原因的发热患者 [6]

7. Wonder?

想想都有哪些特殊类型的术后发热。

该法则主要是针对那些术后不明原因的发热患者,你可以考虑一下药物热,如抗生素、麻醉药等,甚至是停药(神经阻滞剂恶性综合症)所致 [7,8]

遇到这种情况,不厌其烦地认真追问病史往往会有意想不到的收获。

结束语

以上内容对术后发热进行了详细全面的探讨,掌握这些足以在临床工作中应对这一问题了。当然,如果拿不定注意,一定要及时向上级医师汇报。

其实,不仅仅是术后发热,几乎所有临床问题都可以参考这一模式,即:

发现问题后首先要确认是否真的出现了这一问题,然后从局部常见、系统性常见、局部不常见、系统性不常见原因等方面一一筛查,直至明确病因。相关辅助检查,体格检查,病史询问等都要围绕着这一主线展开。当自己解决不了时,切记要及时向上级医师汇报。

手术圆满结束不是外科医生工作的结束,切不可掉以轻心。出现术后并发症并不可怕,最可怕的是不重视患者病情的变化。

作者:温天富,温岭市第一人民医院,外科中心,感谢独家授权。

参考文献:

1.  陈高梁,  吴务贞. 纤支镜治疗胸外伤和肺手术后肺不张 20 例报告 [J].  中国医师杂志, 2003, 5(9):1224-1224.

2.  郭莉, 石锋, 李秀容, 等.  留置导尿管相关性感染的临床特征与危险因素分析 [J].  中华医院感染学杂志, 2017, 27(10):2245-2247.

3.  李渊,  李忠,  丁波.  胃癌患者术后肺部感染危险因素分析与预防 [J]. 实用医技杂志, 2017, 24(2).

4. 吴科杰,  方万强, 戚雅秀, 等.  胸外科手术后肺部感染危险因素分析 [J].  临床医学工程, 2017, 24(1):140-141.

5.  冀金莲. 76 例下肢深静脉血栓形成病人的中医护理 [J]. 全科护理, 2012, 10(31):2892-2893.

6.  何峰,  秦春宏,  杨文军, 等. 68 例脾切除术后发热的临床探讨 [J].  当代医学, 2010, 16(4):55-55.

7. 林育红,  车向前,  马菲菲.  静脉应用抗生素致药物热 32 例临床分析 [J].  创伤与急危重病医学, 2015, 3(1):39-40.

8.  李忠祥, 李元.  神经阻滞剂恶性综合征的研究进展 [J]. 中国民康医学, 2010, 22(12):1597-1597.

编辑: 程培训

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