急腹症,可以使用止痛药!

2017-10-12 14:13 来源:丁香园 作者:胡海涛
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案例

女性患者,腹痛在上级医院 B 超检查,无明显异常,当时在上级门诊打了一针颅痛定,回家后腹痛持续又来我院门诊,当班医生听说就诊经过后认为颅痛定效果不强,又打了针曲麻多,后来患者死亡,经尸检是宫外孕,法院判定医院负 30% 责任。

医疗鉴定的时候医院有两条过错,第一就是门诊医生在没详细体查及问诊的情况下听信上级医院病例本和患者家属口述。第二是用药错误,在没诊断清楚下使用止痛药以及带药出院。当时有两个医生开止痛药了!一针在医院打的,另外一针是这个患者家属备用。

初步结论:患者死亡原因是使用止痛药!「止痛药」成了杀手!

这个结论很有依据,并有很多人支持:

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关于「止痛药」对与错,先不说!它只是一个药,或者说是医生的一个「武器」,用来治病救人的!

分析患者死亡的真实原因:年轻女性,腹痛,使用止痛药的依据是:上级医院 B 超未见异常,上级医院使用了止痛药!有经验的老司机就知道,上级医院不是「上级医生」,所谓的「上级医院」,是规模大一些,国家发的牌子级别高一些,他们的诊疗也不是全对!

开「止痛药」的医生,没有仔细询问病史、查体、辅助检查,导致的漏诊,是死亡的根本原因,几块钱的尿 HCG 试纸可以确诊的病例,漏诊是医院必须负责的,而不是「止痛药」来背锅!

急腹症不宜使用止痛药的背景:

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不知道大家看了这个内容,会有何感慨?

如今心电监护普及,高清 CT 普及,涉及心、肝、肾等各种抽血检查项目众多,诊断「急腹症」已经不是完全依靠患者的症状为主的「小米+步枪」时代,而是「雷达+导弹+卫星」全方位精确导航时代,还让患者「忍者」?只有自己痛过,才明白那个体验!

看看其他同行意见:

战友 yaowen813:

为什么不用呢?这么说吧,止疼药只能缓解病人疼痛的感觉,对于病人原发病的体征基本不会影响!哪个敢说用了止疼药主动脉夹层撕裂疼痛能治住,我佩服他!腹膜炎的病人用了止疼药腹肌紧张就没有了,我更佩服!中国的教科书已经是 n 年前写的了,那时打个 b 超都费力,现在呢?除非医生忽略,要不大部分辅助检查都可以急诊完成,误诊几率还有多少?上万的急诊病人告诉我,你让我舒服了,我才让你好过!

战友筮祷邯:

两个事情:

1. 今日会诊,该病人腹痛 2 天入院,诊断急性阑尾炎,急性肠炎,因为患者有血小板低,肝肾功能损害,考虑是由于重症感染引起,但由于板低所以没有做手术。患者既往无血压升高,入院后血压持续升高,主管医生泵了硝甘效果欠佳,请我们心内科去急会诊。

我去看了病人,特别紧张,腹痛明显,而且烦躁,一直很困难地呻吟,家属很紧张,抓着 173/111 的血压说「怎么越来越高了?!」我当时认为如果已经明确诊断阑尾炎腹膜炎了,在使用强有力的抗菌药物情况下,可以适当镇静镇痛,因为这个病人血压是由于应激、疼痛、紧张引起的。不过该科主任坚决不肯用。

2. 实习的时候,自己管的病人肠梗阻,肠型很明显,伴剧烈腹痛、发热,我每次查房都看到他非常痛苦地打滚呻吟,全身冷汗。所以我一直在想,急腹症使用止痛药是掩盖症状,可能出现漏诊误诊,但是诊断明确的病人,一定要他们这样超级痛苦吗?

战友 kdc3631:

课本里是说可以用,可能掩盖病情,用了之后尽量完善检查,明确诊断。如果诊断明确,可以适当用。临床上,我用的蛮多的,比如症状比较典型的肾结石,部分腹膜炎,肿瘤可能等等,在进一步检查明确前用。

现在治疗要以人为本,腹痛的感觉很痛苦的,碰的多了就可以理解了。反倒是冷冰冰的说,忍着吧,课本里就这么说的,更引起医患矛盾。即便是用了,说掩盖病情的,也是很少的。现在的检查设备这么发达,实在是不好诊断的,那也只能撒网式检查,综合分析。而且疼痛缓解后,才能更得到患者的配合,进一步处置。

战友 A:

我的看法是这样的:美国指南说急腹症患者可先给予吗啡 10 mg 肌注,不影响诊断和进一步治疗,这是有其背景的,美国止痛剂本来就泛滥成灾,一般而言国民的痛阈应该是较低的,中国国情不同,获得止痛药比获得抗生素可难多了,因此我觉得国人一般用到曲马多就够了……常规用杜冷丁都稍显过分(具体疾病具体分析,肾绞痛、胰腺炎用杜冷丁、吗啡我不反对)。

战友 B:比如一个急腹症,我已经做了腹部立位,B 超,各种血生化,排除心梗,等待结果的时候,我会用各种止痛药。

战友 C:在行基本的体格、检查后,可以用,现在的检查这么丰富,不像以前了……止痛药的使用,需要修改了!

战友 D:心里有底有,没底儿不用;对预后有把握,可以用。

战友 E:老年患者急腹症,本身血压高,问题多,一疼痛,血压就飙高,这时候不止疼痛要命,心血管意外、脑血管意外等更要命了。

国外关于的急腹症使用止痛药的诊疗指南:全球首个综合性急腹症的初级诊治实践指南:2012 年,日本腹部急诊医学协会协同其他四个学会起草拟制定急腹症(本稿不涉及创伤后急腹症)初级治疗实践指南。指南终版终于杀青,于 2015 年 12 月在线发表于 Jpn J Radiol 杂志上,全文 36 页。本指南共提出 108 项问题,对应产生 113 项推荐意见,是目前全球最全最新的急腹症初级诊治指南。

关于镇痛:无论腹痛原因,在诊断明确前推荐进行早期镇痛。非甾体类镇痛药指南作为首选镇痛药之一。推荐初始予 1000 mg 对乙酰氨基酚静脉注射(级别 1,推荐 A)。阿片类药物可降低疼痛程度,而不会影响体检结果。解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗(级别 1,推荐 A)。

最新版:

时代在进步,科技在发展,知识在不断更新,传统的观点也得改变!相信习大大的那句话:将改革进行到底!医生能改变自己传统的观点吗?

「痛、痛、痛」,患者或家属就诊时最频繁的表达词,其次是「快点儿止痛」是第二句!止痛药就在药房,有了医生的处方,才可以使用上!那一刻,医生是上帝,可以让患者痛,也可以让他不痛,主要取决于医生的经验和判断,次要的是患者及其家属的依从性!用对了,没有谁认可,用错了,却受到法律的制裁!

用或不用,不下结论,难,难,难!它由医生而定,也是社会的环境而定,更是患者诊疗依从性和法律而定!

如果你以为急腹症问诊很简单,那你就真的大错特错了,这里面可是真的大有学问的。

站友 @tazywp 在论坛里分享了一篇关于急性腹痛的问诊程序及技巧的文章,点击此即可查看。

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编辑: 于昉

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