小肠梗阻，在急腹症来院就诊的病人中，差不多占到 20%。而导致小肠梗阻的病因，最常见的就是手术后肠粘连，其次为腹外疝、肿瘤，更为少见的是胃石等异物。
明确病因、解除病因自然是小肠梗阻处理的大原则，相信你在临床工作学习中，见过不少病因各异的小肠梗阻了，大多不难找到病因吧？但今天要介绍的这个病例，其病因却很隐蔽，诊断相对困难，危害也因此更甚。
话不多说，来看这篇由 Sergey Shimunov 等发表在最新一期（2017 年 11 月刊）的 Surgery 上的图片病例。
病例介绍
患者男性，57 岁。因「腹痛伴恶心、呕吐 1 天」来医院就诊。
症状以腹痛为主，其腹痛呈全腹弥漫性疼痛，伴腹胀。
询问病史，诉在很小的时候曾行右侧腹股沟疝修补术。
体格检查：体温、血压均正常，腹部膨隆，存在广泛性触压痛，未触及腹外疝，叩诊呈鼓音。
发病早期进行了腹部及盆腔 CT 扫描，结果 显示：小肠不全梗阻，肠腔内密度不均（图 1）。
图 1 腹部盆腔 CT 扫描结果
经讨论，该患者的主治医生决定先予保守治疗观察。
（笔者吐槽：原文没有阐述选择保守治疗的理由，但笔者看来，小肠内出现这么高密度的一个东西，怎么着也得进一步检查，而非选择保守治疗。）
48 小时后，患者临床症状进一步恶化，遂不得不采取手术治疗。先行诊断性腹腔镜检查，结果显示小肠肠腔内存在一个异物，也证实正是该异物导致肠梗阻的发生。
经评估，该患者在腹腔镜下难以直接取下该异物，遂计划予切除该异物所在的一段肠管。
切下肠管取出异物详细检查，但术中未能识别异物到底是什么。来看下术中标本图片：
图 2 术中标本图片
经与家属沟通，患者妻子方回忆起异物来源：
原来，在 4 天前，患者曾在口腔医生那里做牙齿模具（为制作与患者口腔结构吻合的假牙准备），当时不慎吞下了几块制作模具的材料。
至此，真相大白了。
有人纳闷：患者当时吞了材料自己不知道么？没有不舒服么？只能说，对于老人、小孩等一些特殊人群，有很多情况都不能以常人状态去推测。
学习借鉴
先看下原文主要传达的经验，包括两点：
1. 牙科医生在为患者制作口腔模具时，要注意加强防误吞意识，要仔细核对所有材料，从根源上避免此类并发症的出现。
2. 早期诊断和处理，是防止异物堵塞肠道，形成小肠梗阻的关键。早期可采用内镜直接取出，后期往往需要手术切除相应肠段。
而笔者读后，觉得除了以上这两点，还有另外两点的重要性也是不容忽视的：
1. 认真询问病史
当怀疑存在小肠梗阻，且无法用手术后肠粘连、腹外疝、肿瘤等常见病因解释时，要反复询问饮食情况、有无经口摄入异物情况。
看了该病例，以后可以直接问有无假牙、近期有无去口腔医院制作牙模的病史了。
2. 进一步检查
文中笔者也吐槽了，小肠内出现这么高密度的一个东西，为何不进一步检查看看到底是什么，而要选择先保守治疗观察呢？
如果当时进一步检查了，说不定还能直接通过内镜取出异物，而非切除一段肠管呢。
所以说，国外的医生在处理某些临床问题方面，还真不如中国的医生更成熟。
（不管怎么说，人家的这个在我们看来处理得不成熟的病例发在普外专业知名 SCI 期刊上了。）
参考文献
1. Shimunov S, Baidoun F.Denture molding causing small bowel obstruction: Case study.Surgery. 2017 Jan 19. pii: S0039-6060(16)30871-6.
2. Kodadek LM, Makary MA. Small bowel obstruction. In: Cameron JL, Cameron AM, editors. Current surgical therapy.11th ed Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2014.p.109-13.
