病例学习:中心静脉置管导致的医源性空气栓塞一例

2017-11-22 14:26 来源:丁香园 作者:轩辕帝裔
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中心静脉导管已经成为现代医疗技术操作不可缺少的一部分,随着临床应用的日益广泛,其并发症也越来越引起人们的注意,最严重的并发症之一则是空气栓塞。

该并发症虽然少见,但极为凶险;可以预防,但又极易忽略。最近,来自法国尼斯医院的 Gugenheim 教授团队报道了一例中心静脉置管导致的空气栓塞,发表在近期的 Surgery 杂志上。来看看这个病例,以吸取教训、学习处理经验吧。

病例介绍

患者男,53 岁,因车祸入院。

入院时 Glasgow 昏迷评分(GCS)9 分(2+5+2)。且患者血流动力学不稳定,血压 80/50 mmHg,心率 125 次/分。

体格检查提示:右臂开放性骨折,腹痛腹胀。患者随后立即接受气管插管,并通过右股静脉放置中心静脉导管,开始行液体复苏。患者同时需要输血和使用升压药。

进一步行超声检查提示:腹膜后出血。患者立即被送往手术室行急诊开腹手术。

术中发现后腹膜大量出血(1.5L),同时伴有肝双叶活动性出血。未发现其他损伤部位。遂行填塞止血。

术后全身 CT 提示 IV 级肝脏出血,肝脏第 IV, VII 和 VIII 段实质破裂,第 VIII 段包膜下血肿;右侧第六肋骨骨折,继发轻度血胸;右侧肾上腺血肿;腰椎骨折。

于是行栓塞止血。之后复查发现:下腔静脉,右侧髂、股静脉出现大量气体(图 1、2)。

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图 1 CT 扫描显示患者右侧股静脉有气体栓塞

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图 2 CT 显示患者下腔静脉存在气体栓塞

故诊断为:中心静脉置管导致的静脉气体栓塞。

立即将患者换为 Trendelenburg 体位,重新放置中心静脉置管并抽出空气,并拔除右侧股静脉置管。术后患者情况平稳,无特殊。

延伸阅读

静脉空气栓塞是一种威胁患者生命的严重病变。医源性栓塞是重要原因之一。其他原因还包括创伤、腹腔镜手术、心脏手术、头颈部手术、肺活检、影像学检查有创操作、ERCP、血液透析、分娩以及潜水等。

在放置中心静脉导管的患者中,空气栓塞的发生率为 0.2%~1%。空气栓塞的生理影响取决于栓塞的气体量。气体滞留在血管内,可导致低氧血症和高碳酸血症。右心室压力急剧改变可导致右心室劳损以及右心衰和心律失常。进而导致全身循环障碍甚至死亡。

空气栓塞发生部位不同,引起相应症状也不同。脑血管栓塞可表现为意识丧失、语言障碍、偏瘫等;冠状动脉栓塞可表现为突发心律失常、心脏骤停、休克等。

空气栓塞的鉴别诊断主要有肺栓塞、气胸、其他原因引起的心肌梗死及脑卒中等。CT 扫描可根据心脏、大血管、头颅等有无游离气体明确诊断。

静脉空气栓塞一旦确诊,应立即采取至少如下措施:

  • 阻断气体进入循环的通道。

  • 使患者处于 Trendelenburg 体位和左侧卧位(Durant 体位)。

  • 通过中心静脉导管抽出气体,这样可减少右心的气体量以及进入肺循环的气体量。

总结

总之,空气栓塞是中心静脉导管放置并发症之一,虽然少见,却可造成严重后果,而通过正确的技术操作和护理,可有效地减少该并发症的发生。

同时,对于发生空气栓塞病人正确的判断和处理,是决定预后的关键。临床医生应该充分认识这种严重的医源性疾病并掌握其防治方法。

编辑: 程培训

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