吻合口瘘,最主要的独立危险因素竟然是……

2017-11-24 20:09 来源:丁香园 作者:潘畅
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双吻合器技术是目前左半结直肠癌切除术做吻合口的常用技术。而该技术最令人担忧的并发症是吻合口瘘。后者增加患者死亡率、住院时间、住院费用,造成患者预后不良。据统计,其发生率在 2.1%~29%。

先前研究表明:患者年龄、性别、肥胖、吸烟史、糖尿病、吻合口距肛门距离、术前新辅助化疗、手术方式以及术后并发症等因素均与吻合口瘘发生相关。

难道吻合口瘘这么大的锅都应由患者背吗?外科医生个体是否也是吻合口瘘发生的独立因素呢?

鉴于此,来自西班牙瓦伦西亚大学的 Garcıa-Granero 博士展开研究,结果发现:手术医生竟是吻合口瘘发生的最主要独立危险因素。这一文章发表在近期的 Surgery 上。

研究设计

该研究入组了 800 例择期行结直肠肿瘤切除并行 I 期双吻合器吻合的患者,记录下列数据:

患者人口统计学资料、美国麻醉师协会身体状况评分、肥胖、糖尿病、吸烟史、POSSUM 评分、肠道准备、肿瘤分期、肿瘤距肛门距离、肠梗阻、肿瘤扩散和医源性肿瘤破裂、当前新辅助放化疗、手术时间、预防性造口、扩大内脏切除、术中结肠镜检查和围手术期输血。并且,将手术医生作为独立因素进行分析。

所有患者均由专业外科医生实施标准乙状结肠和/或直肠切除术,细分方式如下:

  • 当肿瘤距肛缘小于 10 厘米时行全直肠系膜切除术,并且大部分病人行预防性回肠造口术;

  • 当肿瘤位于直肠上三分之一和乙状结肠末端时,切除至肿瘤远端 5 cm 的系膜间隙;

  • 降、乙状结肠癌患者,切除至直肠上段骶岬水平。

所有患者均高位结扎肠系膜下动脉,常规游离结肠脾曲,降结肠与直肠残端吻合。吻合口用 28、31 或 33 的环形吻合器端端吻合。确认吻合完全后,放置盆腔引流管。

患者随访至出院,并对出院后 30 天、60 天进行回访。

主要结果

1. 一般结果

入组的 800 例患者中,49 例(6.1%)发生了吻合口瘘,其中 11 例患者在行直肠切除术的同时行回肠造口术。

发生吻合口瘘的患者中,有 33 例具有再次手术指征。而其中的 6 位仅采用引流,10 例药物治疗。

左半结肠及乙状结肠癌和直肠癌手术患者吻合口瘘发生率分别为 3.9% 和 7.9%。上、中、下三分之一直肠肿瘤切除术吻合口瘘发生率分别为 8.3%,6.9%,和 9.3%。

入组患者术后死亡率为 2.9%,而在吻合口瘘患者中死亡率达 16%,与之对应的无吻合口瘘患者仅 2%。

2. 单因素、多因素分析结果

单因素分析结果显示,下列因素与吻合口瘘发生相关:

围手术期输血、POSSUM、BMI、糖尿病、吸烟史、肠梗阻、术中结肠灌洗、肿瘤位置及手术医生。

多因素分析结果表明:

手术医生(平均 OR 值为 4.9)、围手术期输血(OR 值为 3.9)、吸烟史(OR 值为 2.7)、糖尿病(OR 值为 2.6)、直肠肿瘤(与乙状结肠相比,OR 值为 2.5)、肠梗阻(OR 值为 11.5)、男性(OR 值为 2.0)是吻合口瘘发生的独立危险因素。

这一结果是不是很扎心

哪些医生术后的吻合口瘘发生率高?

本研究入组的 7 位医生吻合口瘘发生率在 1.2%~15.7%,悬殊相当的大。那么,问题来了:究竟哪些医生吻合口瘘发生的几率较高呢?

可能大多数人都会推测:当然是年轻的经验少的医生术后吻合口瘘发生率更高了。然而,研究结果并不是这样。

进一步分析表明:吻合口瘘发生率与手术医生的工作量以及作为结直肠外科医生的工作年限并无相关性。

这个结果是不是也很扎心?

那么,医生间的差异究竟都与哪些因素有关呢?如何才能降低该并发症发生率呢?来看作者的分析结果:

1. 先前研究表明非结直肠专业外科医生实施手术能增加吻合口瘘发生。然而,本研究结果显示,即使是专业的高年资结直肠外科医生之间,吻合口瘘发生率也存在差异。

研究证实,安全的吻合口应具有充足的血供及较小的张力。因此不同医生间的差异可能系与吻合口血供及吻合口张力有关。而这可能与不同医生的手术操作习惯不同、术后用药及护理不同、以及病人个体差异等综合因素有关。

2. 毫无疑问,外科医生的技术高低能够直接影响吻合口瘘发生率。

因此,寻找到快速并且安全、高性价比的外科医生培训方法至关重要。同时三级医院同一治疗组内的外科医生也应该相互更正、相互督促,降低吻合口瘘发生。在这方面,作者分享了他们的方法:

  • 首先,组织了一次年度研讨会,对不同的吻合技术进行标准化。

  • 低吻合口瘘发生率的医生利用动物展示吻合方法,并且播放真实病人手术视频。

  • 每半年审查一次每位医生所施行的相关手术的吻合口瘘发生率。

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参考文献

1. García-Granero E, Navarro F, Cerdán Santacruz C,et al. Individual surgeon is an independent risk factor for leak after double-stapled colorectalanastomosis: An institutional analysis of 800 patients.Surgery. 2017 Nov;162(5):1006-1016. 

编辑: 程培训

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