甲胎蛋白（AFP）大家都不陌生，其在临床上主要作为原发性肝癌的血清标志物，用于原发性肝癌的诊断及疗效监测。特别是当 AFP＞1000ng/mL 时，对肝癌与急慢性肝炎、肝硬化的鉴别有重要意义。
若一例患者，以反复上腹痛为主要症状，AFP 高达 3000ng/mL 以上，胃和肝脏的影像学检查结果均提示有肿瘤存在，这种情况下相信多数医生都会首先考虑诊断为肝癌并胃转移。今天要介绍的这个病例恰恰满足上述病情，然而其最终诊断却是胃癌并肝转移。
病例简介
患者男性，62 岁，以「反复上腹疼痛 2 月余」为主诉收入院。
患者诉餐后疼痛稍有缓解。既往体健，无肝炎病史。
查体：腹部平，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张，腹式呼吸活动不受限，腹肌柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝区无压痛，肝浊音界位置正常，肝脾肋下未触及，Murphy 氏征阴性，无移动性浊音。双肾区无压痛及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。。
胃镜示：胃窦巨大溃疡（活动期，考虑胃癌可能性大），胃镜下病理考虑腺癌。腹部 CT 示：肝内多发占位。
抽血化验结果：甲胎蛋白（AFP）>3000.00 ng/mL ↑，CEA 2.00 ng/mL，CA19-9 7.30 U/mL 。
初步诊断：1. 胃腺癌；2. 肝转移瘤：原发性肝癌？转移性肝癌？
治疗方案：1. 根据影像血检查治疗，胃癌可行手术完整切除肿瘤；2. 肝脏病灶局限，可切除。
经科室讨论，最终予行“胃远端切除术+胃空肠吻合术+肝部分切除术+手术中肝肿瘤微波消融术+胆囊切除术”。术中标本如下图所示：
图 1 术中标本
术后病理结果：胃肝样腺癌，肝脏占位为转移性腺癌。
治疗过程甲胎蛋白波动曲线：
图 2 治疗期间患者甲胎蛋白（AFP）水平变化情况
延伸阅读
胃肝样腺癌（HAS）于 1985 年由 Ishikura 等首先报道，是临床及病理少见的一种胃癌，具有腺癌和肝细胞癌样分化的特征，在患者血清及肿瘤组织中往往可检测出甲胎蛋白 ( AFP ) 增高。
注：胃和肝组织学均起源于胚胎早期的前肠，因此，一些原发性胃癌由于组织分化异常，可向肝细胞分化，这些细胞除表现胃癌特征外，还可产生大量的 AFP。
患者发病年龄为 50～ 72 岁, 以中老年为主；男性发病率高于女性，临床表现多为上腹痛、黑便等。临床查血清 AFP 明显增高。
发病部位以胃窦部小弯侧多发，其次为胃底及贲门，溃疡型多见。较其他类型胃癌更容易发生肝转移及淋巴结转移。HAS 患者的预后非常差，其肝脏转移率为 19.4%，淋巴结转移率为 54.8%，术后中位存活时间仅为 6 个月，术后 3 年生存率仅 22.6%。
病理特点：大部分 HAS 组织中可见普通腺癌区和肝样分化区两种成分，二者之间可见移行。肝样分化区相似于 HCC 的组织学特点，癌细胞呈实性巢状、小梁状、腺管样排列，间质富于血窦。癌细胞体积大、多角形，胞质丰富、嗜酸或透明，有些胞质内可见胆色素样物质，有些胞质内或外可见嗜伊红玻璃样小体。
目前 HAS 的诊断标准为：无论患者血清中 AFP 水平是否升高， 当其病理形态学中出现肝细胞癌样分化的胃癌，均可诊断为 HAS。
治疗原则：HAS 的治疗以积极切除原发病灶为主，并尽可能切除转移灶及周围淋巴结。
研究发现，虽然发生肝转移、脾脏转移，但是给予相应转移灶的治疗，患者的生存期也可以相应延长。有研究中的 1 例肝脏转移行介入消融治疗后目前随访 15 个月，患者一般情况尚可。
经验总结
临床发现胃部病变患者 AFP 升高时，无论是否同时发现肝脏病灶，均需考虑胃肝样腺癌可能。
其实，除了肝癌和胃癌，AFP升高还可以见于睾丸癌、卵巢肿瘤、恶性畸胎瘤、胰腺癌、肠癌、肺癌等患者，你都遇到过哪些AFP显著升高的非肝癌患者？欢迎留言分享经验。
参考文献：
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