全腹腔镜胃癌切除术:如何判断切除边界?

2017-12-25 10:36 来源:丁香园 作者:轩辕帝裔
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胃癌是全球第三大癌症相关死亡原因,每年约 723000 人死于胃癌。早期胃癌一般用微创途径治疗,包括内镜粘膜下切除术和腹腔镜胃切除术。随着外科器械和技术的进步,腹腔镜远端胃和全胃切除术治疗 I 期胃癌已经逐渐普及。腹腔镜下保留功能的胃切除术,包括近端胃切除术、保留幽门的胃切除术和远端胃次全切除术等,也逐渐应用临床,以提高早期胃癌患者的生活质量。

然而,缺乏触觉反馈一直是腹腔镜外科的一大劣势。这一点在胃外科中就体现在很难准确判断肿瘤的边界以及离断部位。一些方法包括术中内镜检查和内镜标记,可有助于术中判断离断部位,但目前并未形成一个标准化的操作规范。

为了解联合术前内镜下标记和术中内镜检查对确定断胃部位的可行性和安全性,来自日本名古屋大学癌研医院的 Sano 教授团队进行了一项回顾性队列研究,研究探讨了术中内镜对全腔镜胃癌切除的边界选择的帮助。

研究简介

患者术前通过放置钳夹标记,术中行内镜检查确定切除边界。并用冰冻切片快速病理检查切缘是否有肿瘤细胞残留。观察指标为切除标本包括所有标记钳夹的比例、以及初次断胃后阴性切缘的比例。

具体来说,对于每位患者,由两到三位内镜医师在内镜下评估胃癌的范围和深度。取肿瘤组织、肿瘤近端或远端的外观正常的粘膜组织进行活检。如果所取得粘膜组织检测到癌细胞,则再行一次内镜检查,直至找到无瘤边界。部分患者的肿瘤浸润深度可用超声内镜进一步检查。通过多学科讨论确定切除部位。在手术前数日,在之前的活检部位放置钳夹(图 1)。

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图 1 左图示首次胃镜的活检部位;右图示标记钳夹的放置

腔镜下清扫胃周淋巴结。两种视角观察胃内情况。前视胃镜观察贲门远端的标记钳夹。在浆膜面根据结晶紫的分布确定位置。将胃镜撤至食管,用切割闭合器离断胃。离断线位于胃浆膜蓝色标记近端或远端 2 cm 处,对应于胃腔内的钳夹。再用内镜确认钳夹全部位于切除区域(图 2)。

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图 2 上图为前视角示意图,依次为:识别标记钳夹、确保标记钳夹在切除部分、完成离断;下图为术中图片,依次为:标记最近端钳夹的粘膜面、在钳夹处突入粘膜面、用切割闭合器夹住胃、确保钳夹位于切除部分

如病灶和标记的钳夹距贲门较近,技术上无法在标记处闭合离断胃。此时先在贲门和预计离断线之间夹住胃,使用一半钉砧头。从未闭合部位置入胃镜逆行观察肿瘤和钳夹,确保钳夹位于全部位于切除部分。第一次离断完成后,根据浆膜面的蓝色标记完全离断胃(图 3)。

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图 3 后视角示意图,依次为钳夹靠近贲门、逆行观察胃腔、完成离断

研究结果显示,有 522 位患者在全腔镜胃切除术中进行了内镜检查,一共分析了 662 个切缘。总体手术成功率为 99.8%(661/662),获得阴性切缘的比例为 98.9%(550/556)。

该研究表明在早期胃癌全腔镜切除中术前和术中联合使用胃镜安全可行,并可以在保证切缘的基础上,尽可能保留胃。

总结

内镜下染色标记可能导致胃炎,而且染料可能弥漫进入浆膜面,使肿瘤边界模糊。尽管如此,内镜下染色标记目前已经广泛运用于胃外科。术中放射或者超声检查无法提供实时图像并引导切割闭合器。此外,术中放射检查还需要移动 X 线检查系统,射线暴露对病人和医疗人员都是一种风险。与这些方法相比,术中内镜可直接观察肿瘤和钳夹,实时引导切割闭合器,并确保切缘无瘤。

参考文献

1. Kawakatsu S, Ohashi M, Hiki N, et al. Use of endoscopy to determine the resection margin during

laparoscopic gastrectomy for cancer. Br J Surg. 2017 Dec;104(13):1829-1836. 

编辑: 程培训

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