Cullen 征,并非总提示急性胰腺炎

2017-12-30 11:15 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
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说到 Cullen 征,相信你的脑海中会浮现类似下面的这张图片:

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图 1 可见脐周皮下瘀斑,Cullen 征病例 1(源自参考文献 1)

或者下面这种:

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图 2  可见脐周皮下瘀斑,Cullen 征病例 2(源自参考文献 2)

看到这张图,我们普外科的医生首先会想到什么病?

对了,普外科医生首先想到的必然是急性出血坏死性胰腺炎。

对于急性出血坏死性胰腺炎患者,这一表现往往在发病 24-48 小时左右出现,胰腺坏死出血表现为脐周瘀斑,除了脐周,还可伴有侧面出血(称为 Grey Turner 征)。这一征象的出现往往预示着胰腺炎患者病情严重、死亡率增大。

几乎所有普外科医生都熟知上述内容,可有些普外医生并不了解:其实,Cullen 征最初并不是在急性出血性胰腺炎病人身上发现的。

1916 年,妇科医生 Thomas Stephen Cullen(1869-1953)在一例宫外孕破裂的患者脐周发现了这一现象,于是该体征被命名为 Cullen 征。

而今天要介绍的这个病例,就更加颠覆我们对 Cullen 征的认识了。患者查体可见典型的 Cullen 征,但诊断却并非上述两种疾病,而是意想不到的另外一种疾病。

病例介绍

这个病例由 Ximenes 医生等发表在最近一期的 Gastroenterology 上,标题为「Cullen’s Sign: Not Always Acute Pancreatitis」,也即本文的标题:Cullen 征,并非总提示急性胰腺炎。

患者男性,56 岁。因进行性腹部膨隆、呼吸困难来诊。既往有慢性丙型肝炎及其导致的肝硬化病史。

体格检查显示:腹部膨隆,可见脐周瘀斑(图 3),移动性浊音征阳性。

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图 3  可见脐周皮下瘀斑,Cullen 征病例 3(源自参考文献 3)

接诊至此,可知患者存在典型的 Cullen 征,且应该高度怀疑腹腔内大出血。

于是首要关心的应是患者血压是否正常,幸好该患者血压尚平稳。那么是急性出血性胰腺炎吗?下一步要通过各种手段来尽快确诊。

  • 首先,再次查体及询问病史,患者近期无腹痛症状。

  • 实验室检查结果如下:血红蛋白 9.7 g/dL,血小板计数 142×109/L,国际标准化比率(INR)1.27。血清淀粉酶水平正常。

  • 予诊断性穿刺(当然同时也有缓解患者呼吸困难的治疗作用),结果抽出血性液体,化验发现血清腹水白蛋白梯度(SAAG)1.8。未发现任何能指向腹膜炎的证据。

以上种种信息表明,患者并非急性出血性胰腺炎。同时已予行腹部 MRI 检查,在结果呈现之前,你能否根据以上资料判断出该患者最可能的诊断是什么呢?

磁共振(MRI)结果如下图所示:

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图 4 腹部 MRI。可见肝脏多个强化结节(B 图箭头),并伴有假膜(C 图箭头),以及肿瘤性门脉血栓形成(C 图箭头),还发现右侧肾上腺肿物(D 图箭头)(源自参考文献 3)

MRI 的影像表现完全符合多发性肝癌并多器官转移的诊断。

由于患者一般情况很差,经讨论予姑息治疗。患者病情进展迅速,腹水逐渐加重,并出现黄疸、肝性脑病,最终于 3 周后死亡。

总结

脐周围皮下瘀斑(皮肤青紫或灰蓝)是腹腔内大出血的征象,也即 Cullen 征,常见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎,也可见于其他内脏破裂的腹腔内大出血,比如主动脉瘤破裂出血、腹腔内肿瘤(如原发性或转移性肝癌)、阿米巴肝脓肿(图 5)等等。

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图 5 表现有 Cullen 征的一例阿米巴肝脓肿病例报道截图(源自参考文献 4)

我们要牢记疾病的典型征象,把这些征象做为诊断的重要依据;但临床变化千千万万,我们一定要避免过度依赖临床征象来诊断疾病。

参考文献

1. Parikh RP, Upadhyay KJ. Cullen's sign for acute haemorrhagic pancreatitis.Indian J Med Res. 2013 Jun;137(6):1210.

2. Rahbour G, Ullah MR, Yassin N, et al. Cullen's sign - Case report with a review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2012;3(5):143-6.

3. Ximenes RO, Vieira Costa JP, Pereira E Silva KT. Cullen's Sign: Not Always Acute Pancreatitis.Gastroenterology. 2018 Jan;154(1):28-29.

4. Misra A, Agrahari D, Gupta R.Cullen's sign in amoebic liver abscess.Postgrad Med J. 2002 Jul;78(921):427-8.

编辑: 程培训

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