胰腺导管内乳头状粘液瘤（IPMN）的疾病发展特点仍不明确，该疾病是否会转向恶性可能，疾病演变过程中是否会出现新的病变，依旧是个未知数。面对发病率日益增多的偶发胰腺囊肿，其诊治越发具有挑战。
对于该病的随访，目前存在争议。考虑到胰腺导管腺癌（PDAC）与分支胰管型导管内乳头状黏液瘤（BD-IPMN）关系密切，所以持续的临床随访非常重要。然而，AGA（美国胃肠病协会）提出：囊肿无明显变化或术后 5 年即应停止随访。
基于这种背景，来自美国马萨诸塞州综合医院外科的 Kim C. Honselmann 教授给我们带来了一篇 BD-IPMN 持续随访 10 年后进展成恶性的病例报道，文章近期发表在 Annals of Surgery 上。
病例介绍
2006 年，一名 70 岁老年男性患者来院就诊，CT 检查时发现一大小约 2 cm 的胰腺囊肿，患者没有任何临床症状。既往包括房颤、高胆固醇血症、高血压、结肠癌以及前列腺癌病史。
入院时，医师通过超声内镜发现患者胰腺有一 22x15 mm 的薄壁病灶，检验提示血淀粉酶高（3500 U/L）、癌胚抗原 43.5 ng/mL、CA199 为 5 mg/mL。
初步诊断为胰头部 BD-IPMN。考虑到患者无明显临床症状，无胰腺炎或胰腺功能不全的证据，故建议每年定期接受 CT 或 MRI 检查随访即可。
图 1 CT 示胰头部可见囊性病变，囊内可见增强实性组织（2006 年、2008 年、2011 年、2013 年）
如上图所示，在近 10 年的随访中，患者胰腺囊性病灶一直无明显增大。直到 2016 年的最近一次随访发现，囊性病灶增大到 2.8 cm，并在囊壁内发现一新发病灶（图 2）。
图 2 2016 年 CT 提示囊性病灶增大到 2.8 cm，囊壁内见一新发增强病灶
细针穿刺（FNA）活检证实为核异型性腺癌，遂予施行保留幽门的胰十二指肠切除术。
图 3 大体病理标本可见胰头处囊性病变紧靠胆总管
囊肿的病理结果符合 BD-IPMN，镜下显示囊肿内壁主要为高分化胆胰类上皮组织伴有少许高分化胃组织及嗜酸细胞类型组织（图 4A）。此外，BD-IPMN 上还发现少许表面侵袭性导管癌组织（图 4B）。切缘组织及 11 个淋巴结未见癌细胞及 IPMN。
图 4 A：BD-IPMN 主要由胆胰类上皮组织组成；B：箭头可见浸润性癌
学习要点
虽然有很多关于 IPMN 疾病的研究，但其发病进展仍不明确。主胰管型 IPMN 恶性率为 57%～92%，BD-IPMN 的恶性率较低，约为 6%–46%。但这些数据主要来自外科病例报道研究。
而根据 2012 年国际指南共识定义的低风险 BD-IPMN 患者，一篇 META 分析对 20 篇低风险 BD-IPMN 患者进行了研究，结果发现，2.4% 的患者存在进展成浸润性 IPMN 的风险，1.3% 的患者可能发展成为 PDAC。
不过，这些报告的随访时间均未超过 6 年。似乎对 IPMN 患者最长随访 5 年已是大家公认的合理随访策略。而本病例的研究表明，BD-IPMN 发展成浸润性癌可能会达 10 年之久。因此，对于 BD-IPMN 患者，持续随访的时间或许有必要更长一些。
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参考文献
1. Honselmann KC, Patino M, Mino-Kenudson M, et al. Ductal Carcinoma Arising in a Largely Unchanged Presumed Branch-duct IPMN After 10Years of Surveillance. Ann Surg. 2017 Dec;266(6):e38-e40.
