胃癌术后出现心衰、休克,竟因为一个不起眼的小病

2018-03-28 15:18 来源:丁香园 作者:沈凌
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一台手术成功了,人们通常都会将功劳归于术者。但是,病人的治愈却要有待于整个围手术期的合理处理,只要一个环节出问题都可能满盘皆输。

这个时候,一个基础扎实善于发现问题的医生就成了这场战役的关键的指挥者,即使他是一个内科医生,发挥的作用不亚于外科医生。接下来的这个故事来源于曾经的一个病例讨论。

周三下午的全院病例讨论,来了许多同事,因为大家知道今天我们的阮院长也会到场,而阮院长功底扎实,知识全面,思路清晰,分析问题往往一针见血,每次听他的讲课都能从中学到很多知识。先是胃肠外科的小齐介绍病例。

「患者是男性,56 岁,因胃癌行胃大部切除术,手术过程顺利,术后一周开放饮食,但术后出现反复呕吐,胃潴留同时出现切口感染等并发症,于是给予禁食,加强抗感染和深静脉营养支持治疗。禁食五天后患者精神软,无畏冷发热,心率偏快,130-150 次/分,呼吸急促,诉有视物模糊鬼影。

血常规大致正常,生化糖 15.49 mmol/L,钠 134 mmol/L,钾 4.15 mmol/L;血气分析:酸碱度 7.46,氧分压 61 mmHg,碳酸氢根 38 mmol/L,碱剩余 3 mmol/L;尿酮体++。当时我们考虑有没有糖尿病合并酮症请内分泌科会诊。」

阮院长打断小齐的介绍:「有没有请眼科会诊?」

小齐:「没有。」

阮院长:「内分泌科考虑糖尿病酮症的理由是什么?怎么处理的?」

内分泌科的小车回答道:「当时我们也不是很肯定,只是由于患者有血糖增高,加上尿酮体阳性,但是血气患者没有酸中毒,所以我们建议在糖水里加胰岛素中和。」

阮院长:「好吧,你们继续介绍病例。」

小齐继续说道:「禁食后的第六天患者病情加重,心率仍在 120 次/分,呼吸仍浅快;到了禁食后的第七天,心率持续 140,呼吸浅快,血压有所下降,视物重影仍存在。查 BNP141pg/mL,D 二聚体 580ug/L;血气分析 :酸碱度 7.44,氧分压 104 mmHg,二氧化碳分压 23 mmHg,碱剩余 -7 mmol/L。」

阮院长问道:「这位患者这个时候为什么心率一直很快,呼吸也急促,你们分析过原因吗?」

小齐说道:「我们也考虑了可能导致患者心率快的原因。比如术后感染,但是患者没有发热血象,CRP 也没有明显异常,因此感染可能性不大;患者大手术后且多日没有下床活动,所以也考虑是否有肺栓塞发生,我们当天也做了肺血管 CTA 未见异常,也排除了。

另外考虑是否有术后补液量过大导致心功能不全呢?我们也对补液量进行了调整,基本上出入量一致;患者以往没有心血管疾病史,且应用利尿剂硝酸甘油,患者症状也无改善,查 BNP 没有明显增高,这一方面我们也排除了。

最后是糖尿病酮症酸中毒,因为患者有尿酮阳性、血糖升高和酸中毒,但是羟丁酸正常,且我们予以患者低剂量的胰岛素治疗均未见症状改善,似乎这一条也给堵上了。最重要的是以上情况都不能解释患者为什么会有复视这一情况。」

阮院长说道:「后来的病情进展如何?继续说。」

小齐继续道:「患者当晚视物重影加重,眼科会诊考虑眼肌不全麻痹原因待查;胸闷气急加重,呃逆较多,尿量多,查血钾 2.8 mmol/L,血气示酸碱度 7.2,二氧化碳分压 16 mmHg,氧分压 129 mmHg,碱剩余 -21mmol/L;血乳酸 16 mmol/L。这时血压下降至 80/26 mmHg,需要血管活性药物维持并逐渐加量,于是联系上了 ICU,行气管插管后机械通气转 ICU。」

阮院长说道:「那天晚上 ICU 的胡主任给我打电话,说有这么一个很重的病人,让我来看一下。我来了以后总结了一下病人的情况,有五点:(1)禁食史,(2)动眼神经麻痹心动过速,(3)严重代酸乳酸高,(4)不能解释的呼吸衰竭,(5)虽然血糖高但血羟丁酸正常。因此我很快就推断前面考虑的几种疾病都可以排除。我认为是长期禁食导致的维生素 B1 缺乏所致,所以给予维生素 B1~100 mg 肌注 5 天,不知道后来结果如何?」

小齐说:「初治 8 小时后血乳酸降至 4 mmol/L,休克也得以纠正;3 天后顺利拨管,肠外营养中加用水溶性维生素及脂溶性维生素,开通肠内营养。」

小车问:「阮院长,为什么一个普通的维生素 B1 缺乏病会导致如此严重的后果,又为什么治疗后效果出来这么快?」

阮院长说:「这个维生素 B1 缺乏病俗称脚气病,维生素 B1 又称为硫胺素,而硫胺素在肠道吸收后在酶的作用磷酸化生成了是硫胺素焦磷酸盐(TPP),TPP 是三羧酸循环中丙酮酸与 a 酮戊二酸脱羧反应的重要辅酶,也是红细胞酮醇基转移酶的辅酶。

组织中特别是代谢旺盛的脑和心肌组织中葡萄糖和丙酮酸代谢必须要有足够的维生素 B1 参加,否则会由于 TPP 缺乏导致丙酮酸难于进入三羧酸循环,多量的丙酮酸滞留在血液中导致周围小动脉扩张,外周阻力下降,静脉加流量增加,心排出量和心脏工作量都增加。

这也就是患者为什么会出现心衰和休克的原因。此外乳酸盐和丙酮酸盐使心肌对氧的利用率降低更易使心脏功能趋于衰竭。」

小车又道:「哪一直困扰我们的复视又是什么回事呢?」

阮院长道:「维生素 B1 缺乏不仅会导致复视,还会出现眼球震颤、小脑共济失调,统称为 Wernicke 脑病,复视其实是眼肌瘫痪的表现。」

小齐:「原来如此,辛辛苦苦做了一台成功的手术,却没想到差一点被这么一个不起眼的小病误了大事,这患者当天晚上真是危在旦夕啊!要不是阮院长及时赶到并合理的处理,我们真不知要如何收场啊!从这个病例中也可以看出即使是外科医生知识也要全面一些才行。」

本文作者:杭州市第一人民医院呼吸科 沈凌

编辑: 汪宇慧

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