手术解析:复杂肝占位离体肝切除+自体肝移植术

2018-01-09 12:16 来源:丁香园 作者:杨冲
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近日,四川省人民医院器官移植中心张宇医师团队再次完成了一例复杂肝占位离体肝切除+自体肝移植术,相比于上一例,该例患者第二肝门血管侵犯及重建情况更复杂,处理更棘手,要求术者具备更丰富的经验和手术技巧。

(附:上一例病例可点此查看>>图文并茂:复杂肝包虫离体肝切除+自体肝移植术>>)

普外君在此展示这个病例,希望大家从中能有所收获。话不多说,进入正题。

术者:电子科技大学附属医院·四川省人民医院 器官移植中心 张宇副主任医师团队

手术名称:右肝包虫在体切除+左肝包虫离体切除+膈肌及心包部分切除修补+腔静脉人工血管重建+门静脉重建+大隐静脉获取联合肝右、肝短静脉重建+自体肝移植

手术时间:16 h

术前资料

患者,女,39 岁,四川省甘孜州石渠县人,因「发现肝包虫 3+年,反复上腹痛 1+月」就诊。

体格检查:上腹部扪及质硬包块,双下肢轻度水肿,余无特殊。

腹部 CT 显示(图 1):肝脏多发实性占位,大者位于肝左叶 S1-S4 段(15*12*10 cm),侵蚀膈肌及心包下缘,侵蚀肝上-肝后腔静脉,侵蚀门静脉左支、左右支汇合部及肝左、肝中静脉,侵犯肝右静脉及其分支近心端(约 5 cm);小者位于右肝后叶 S6-7 段(9*6 cm)。腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大。

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图 1 腹部 CT 影像 

进一步行 CT 三维重建,图像如下:

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图 2 CT 三维重建图像

术前主要化验项目如下:

ICG 检查:R15 = 4.7%,Child-Pugh 分级:A 级,Tbil:3.1μmol/L,Dbil:2.4μmol/L,ALT:32U/L,AST:41U/L,乙肝病毒 DNA 定量>1.0×108

腔静脉造影显示(图 3):下腔静脉肝段线样狭窄,侧枝循环建立,下腔静脉肝下段压力 27 cmH2O,肝上段压力 4 cmH2O。

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图 3  腔静脉造影图像

手术步骤(图文解析)

1. 切开腹壁,显露病变

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图 4 可见左肝近第二肝门巨大占位(A);右肝 S6-7 段占位,右肝增生水肿明显(B)

2. 解剖第一、第二肝门

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图 5  游离肝周韧带,解剖第一肝门及肝下腔静脉并标记(A);游离第二肝门,打开膈肌,切除心包下缘,自下腔静脉近心端起始部悬吊肝上腔静脉(B)

3. 在体切除右肝占位

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图 6 在体完整切除右肝包虫(A);然后沿左肝包虫边缘劈裂肝脏,至腔静脉前方第二肝门-右肝静脉受侵犯处(B-C)

4. 建立血管转流 

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图 7 阻断肝上下腔静脉,移除病肝,随即建立人工血管临时转流(A-B);门静脉-人工血管端-侧吻合临时转流(C),患者生命体征平稳

5. 离体切除左肝占位

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图 8 迅速灌注离体病肝(A),离体切除左三肝及受侵犯腔静脉段(B),可见肝右静脉断端、肝短及右后下肝静脉多个开口(C)

6. 肝脏流出道重建

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图 9 切取右下肢大隐静脉段长约 10 cm,纵行剖开,并切取部分病肝附着腔静脉壁行肝脏流出道重建(A-C)

7. 肝门静脉重建

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图 10 离体肝门静脉重建,待移植

8.  尼龙补片修补心包

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图 11 心包行尼龙补片修补

9. 背驮式肝移植

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图 12 将重建肝流出道补片与人工血管做广口吻合,行背驮式肝移植(A-C)

以上便是主要手术步骤。

切除的标本如下图所示:

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图 13 切除标本及剖面图(A、B)

患者术后恢复良好,术后 4 天转入普通病房,已开始正常进食及下地活动,目前在稳步恢复中。

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图 14 病房护士与患者合影

看了该手术过程,你是否有所收获?或者有什么疑问或思考?欢迎文末留言讨论。

本文由丁香园普外板块 johnyeungkc 版主原创。

编辑: 程培训

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