感染坏死性胰腺炎:渐进式内镜手术「略胜于」渐进式开放手术

2018-01-10 16:00 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
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约 10%~20% 的急性胰腺炎患者会发生胰腺实质或胰外组织的坏死,尽管大部分坏死性胰腺炎能够保持无菌性坏死,无需有创干预,但也有近乎 1/3 的患者会出现坏死组织的感染,进而导致脓毒血症、多器官功能衰竭,甚至死亡。

对于此类感染坏死性胰腺炎,最初的手段是直接开腹手术清除坏死组织,一次性解决问题。然而,随着微创理解的深入,许多医生尝试开展了分步手术治疗感染坏死性胰腺炎,即:第一步,予置管引流;如果患者经引流治疗后病情无改善,再采取第二步,即坏死组织清除术。

多个研究发现,近乎 35%-50% 的患者仅通过第一步的引流手术就能够痊愈,这种分步手术策略能使大量患者免受第二步创伤大的手术。因而,近年来,在许多医院,这一手术策略逐渐替代了传统的外科手术方式。

然而,随着内镜技术的发展,患者和医生对感染坏死性胰腺炎的微创治疗又提出了更高的要求。近年多个研究表明,创伤更小的内镜下坏死组织清除术也是安全有效的,而且相比于开腹坏死组织清除术,内镜手术的术后并发症更少。

基于以上背景,有医生提出疑问和设想:在治疗感染坏死性胰腺炎方面,渐进式内镜手术是否比渐进式开放手术更有优势呢?

为解决以上问题,来自荷兰的 Sandra van Brunschot 等医生设计了一项多中心随机对照研究,并已将结果发表在 2018 年 1 月 6 日的《柳叶刀》上(The Lancet)。感兴趣的话请继续往下阅读,来看下该研究的设计方法和数据结果。

研究简介

该研究是一项多中心研究,所筛选的患者来源于荷兰的 17 个不同的医院,筛选时间为 2011 年 9 月 20 日至 2015 年 1 月 29 日。所有患者均符合以下条件:

1. 年龄 ≥ 18 岁,对该研究知情同意;2. 明确诊断为感染坏死性胰腺炎;3. 经专家组(包括 9 名胃肠外科专家、4 名胃肠内镜专家、4 名放射科专家)评定,患者既可开放手术,又适合用内镜手术治疗。排除条件主要为既往有胰腺炎手术治疗史。

将所纳入的所有患者按 1:1 的比率随机分为两组,即渐进式内镜手术组和渐进式开放手术组,分别简述如下:

渐进式内镜手术:第一步是在超声引导下用内镜经自然腔道(经胃或经十二指肠)置管引流;或患者症状不能改善,则施行第二步,即内镜下经自然腔道胰腺坏死组织清除术。

渐进式开放手术:第一步是在 CT 或超声引导下经皮穿刺腹膜后置管于积液区,最理想的途径是经左侧腹膜后入路,因为这样有利于后续(若第一步效果不理想)施行第二步,即腹膜后入路视频辅助下坏死组织清除术(VARD)。

主要终点为:在 6 个月的随访期间,两组患者的并发症发生情况(系各主要并发症的综合分析,包括心血管、肺、肾等器官的功能衰竭;需要治疗干预的出血、内脏意外穿孔、肠皮肤瘘形成;切口疝),以及患者死亡。次要终点为:上述主要终点的各项独立分析;胰瘘;胰腺功能不全;胆道狭窄;伤口感染;住院时间等等。(更全面的内容详见原文的附表,本文的参考文献 10 即原文。)

主要结果

最终筛选并纳入统计分析的患者共 98 例,其中渐进式内镜手术组 51 例,渐进式开放手术组 47 例。

渐进式内镜手术组和渐进性开放手术组的主要终点的发生率分别为 43%(22/51)、45%(21/47),两组相比无明显显著差异(p = 0.88)。而且,前者患者的死亡率为 18%(9/51),后者为 13%(6/47)相近,两组相比无明显差异(P = 0.50)。

在次要终点里,尽管多项都未见显著差异,但有两项的差异比较突出,如下:

A:渐进式内镜手术组患者胰瘘发生率为 5%(2/42),而这一指标在渐进式开放手术组患者中高达 32%(13/41),两者相比具有显著统计学差异(P<0.05)。

B:渐进式内镜手术组患者住院时间要比渐进式开放手术组患者短约 16 天,两者相比具有显著差异(P<0.05)。

由此可见,单纯看手术疗效,渐进式内镜手术并不优于分步开放手术;然而,在住院时间、术后胰瘘发生率方面,渐进式内镜手术更有优势。

总结

这是一项多中心随机对照研究,尽管样本量不算非常大,但由于这是首例关于分步内镜手术与分步开放手术治疗感染坏死性胰腺炎相比较的高质量的研究,这一结果对临床决策以及后续研究都有着重要的指导意义,这也是其能够得以发表在顶级学术期刊《柳叶刀》(The Lancet)上的原因所在吧。

该研究结论为:单纯看手术疗效,渐进式内镜手术并不优于分步开放手术;然而,在住院时间、术后胰瘘发生率方面,渐进式内镜手术更有优势。这一结论有助于初步指导临床决策,当然,如果你看了这个研究,能够在此基础上着手设计自己的临床研究,最终得出更符合我国国情的结论就更棒了。

你如何看待该研究结果?欢迎留言评论。

参考文献

1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62: 102-11.

2. Banks PA, Freeman ML, for the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-400.

3.  黄锦洲, 霍健杨, 黄祖华. 超声引导下经皮置管治疗急性感染性坏死性胰腺炎 92 例临床分析. 岭南急诊医学杂志,2013,18(4):279-280.

4. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology 2011; 141: 1254-63.

5. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362: 1491-502.

6. van Baal MC, van Santvoort HC, Bollen TL, et al. Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2011; 98: 18-27.

7. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA 2012; 307: 1053-61.

8. van Brunschot S, Fockens P, Bakker OJ, et al. Endoscopic transluminal necrosectomy in necrotising pancreatitis: a systematic review. Surg Endosc 2014; 28: 1425-38.

9. van Brunschot S, van Grinsven J, van Santvoort HC, et al.

10. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentrerandomised trial. Lancet. 2017 Nov 3. pii: S0140-6736(17)32404-2.

编辑: 程培训

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