急腹症:别被输尿管结石迷了眼

2018-03-07 22:04 来源:丁香园 作者:经浩
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二十世纪八十年代以后,输尿管结石的诊断治疗发生了革命性的变化。随着影像医学的进步,B 超能快捷诊断输尿管结石,CT 显示输尿管结石更加精细准确;体外冲击波碎石的问世,输尿管结石的治疗也变得安全而简便。这本来是件好事,可是没想到和输尿管结石有牵连的误诊误治反而多了起来。

八十年代开始,笔者主持体外碎石工作。从急诊科转来的被输尿管结石迷惑的急腹症,发生率之高,超乎我的想象,可以说几乎每天都有。有时急诊科医生和病人异口同声:「B 超都确诊了,给提前治了吧,病人痛啊。」

八十年代以后,年轻医生中出现了一种偏向:不再重视询问病史和体格检查,过分依赖影像诊断。当一个有输尿管结石的病人,期间又患了其他急性腹痛疾病时,B 超报告很容易误导你,一不留神,就误治了,医生不好做啊!

急腹症可由很多疾病引起,要细致地询问病史、准确地体格检查,综合考虑、全面分析,才能正确鉴别。其实,只要认真点,鉴别也不难。输尿管结石的症状是急性腰腹痛,发作时腹痛很剧烈,肾区有明显的叩击痛;但在不发作的间隙期可以完全不痛。而其他急腹症则有各自的特点。

右侧腹痛

笔者碰到的被输尿管结石迷惑的急腹症,最多的是比输尿管结石还常见的疾病:急性阑尾炎和急性胆囊炎。

急性阑尾炎腹痛有从中上腹或脐周向右下腹转移的病史,体格检查时右下腹麦氏点有压痛,严重的还伴有局部肌肉紧张、反跳痛。

急性胆囊炎是右上腹痛,体格检查 murphy 氏征阳性,严重的右上腹有触痛、反跳痛。一般都能根据病史、症状和体征作出诊断。

如果你不注意病史和体格检查,只依赖辅助检查,问题就来了:腹部 B 超很难判断阑尾是否发炎,对于胆囊炎也常常由于进食或肠腔内容物的干扰而误判。

急性阑尾炎、急性胆囊炎、输尿管结石都是临床最常见的疾病,如果因为你不小心而误治,恐怕连自己都不能原谅自己。因为急性阑尾炎和急性胆囊炎需要急诊手术或者抗菌素治疗,这个时候是禁忌作体外碎石治疗。

左侧腹痛

误诊要比右侧少些,但是特别要当心急性肺、胸膜炎和急性心肌梗塞。大叶性肺炎,尤其是左下大叶性肺炎伴胸膜炎和急性心肌梗塞,虽为腹外器官,常常表现急性腹痛。

其实鉴别也不难。大叶性肺炎急性腹痛为患侧上腹部持续性疼痛,向患侧肩部放射;腹痛前有发热、咳嗽;胸部听诊有明显的呼吸音变化或有啰音。少数急性心肌梗塞病者可表现类似急腹症。因此,遇见年龄偏大、有高血压、动脉硬化、或有心绞痛病史者,要警惕急性心肌梗塞的可能。体检常可发现心音减弱、左心增大,部分患者可出现奔马律、心律紊乱。需要指出的是这类误诊误治的后果更为严重,有时可能因此危及病人生命。

女性下腹痛

女性下腹痛更为复杂,急性盆腔炎、附件炎、异位妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体破裂、痛经等都是引起腹痛的常见病。而在疾病早期,B 超诊断这些疾病仍有困难。如果病人本来就有输尿管结石,就很容易误诊。女性急腹症应该重视询问月经史、有无阴道流血、白带增多、发热等症状,妇科检查是避免误诊的最好手段。

临床医学是一门实践的学科,人类对疾病的认识就是不断改正错误的过程。疾病的表现各式各样,同样的疾病可以有不同的表现,不同的疾病也可以有同样的表现,所谓 「同病异症」或「异病同症」。

所以,要求医学绝对规避误诊是不可能的,只能是尽可能地少误诊、少误治罢了。准确的、完整的病史是正确诊断的基础,全面的、系统的体格检查是避免误诊的手段;辅助检查要结合临床表现有目的地进行,检查的结果必须结合临床全面考虑。 临床医生要善于总结经验,培养全面综合分析能力、掌握正确临床思维方法,这才是最重要的

编辑: 杨洁

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