这样的阑尾,你一定没见过

2018-04-10 16:08 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
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说到阑尾,普外科医生都见得多了。无论是长的、短的、粗的、细的、有炎症的、无炎症的,也无论它跑到腹腔哪个角落,甚至调皮地跑到腹腔外,都逃不过经验丰富的普外科医生的火眼金睛。

但是,今天要介绍的这一种阑尾,可以说又皮出了新高度。没见过这一情况的医生,极难得出正确的判断,而见识过的医生,哪怕只有一次,也过目难忘。

为便于理解,先带大家复习下阑尾解剖,然后对比着查看本文病例。

阑尾基础知识

阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管,长约 5~8 cm,直径约 0.5~0.8 cm,其基底部在盲肠内后侧,回盲瓣下方约 2.5 cm 处,由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身,故阑尾形态弯曲,状似蚯蚓,亦名「蚓突」。

阑尾基底相对固定,而体及尖部则较游离(有时阑尾体、尖部可部分固定于腹膜后),可指向各个方向。

阑尾结构与结肠相似,有粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层及浆膜层(由内而外)。粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织,呈纵行分布(这是感染易于沿粘膜下层扩散的原因)。

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图 1 术中切下的阑尾,与肠管类似,阑尾的表面也是光滑、平整的浆膜层

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皮出新高度的阑尾

下面这个病例报道由 Davarpanah 等医生发表在近期的 Surgery 上。

先看术中切下的标本:

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图 2 术中切下的回盲部标本

从上图不难看出,黄色箭头所示为切开的肠管,可见肠管内的黏膜皱褶;绿色箭头所示为肠管表面,即浆膜层,还可见肠管呈套叠状。

作者认为红色箭头所示是阑尾,并得出术中诊断:阑尾肠套叠。那么,问题来了:红色箭头所示真的阑尾吗?如果是阑尾,为何黏膜层在外表面?

解决这一问题的金标准自然是病理检查,结果显示:确实为阑尾,但属于阑尾内外倒置,即正常阑尾各组织层完全反转,就像故意把外套内面反过来穿的熊孩子。此外,病例还证实同时存在子宫内膜异位症。

那么,阑尾倒置的病人,有什么特征性的表现吗?

来看下患者的术前资料:

患者女性,30 岁。因腹痛伴恶心、呕吐 24 小时来诊。

患者长期患有便秘,经常服用泻药,具体不详。(入院当天见其大便呈稀糊状)。除此之外,近期未服用任何药物。

体格检查:无发热。下腹部压痛,余无特殊。

实验室常规化验结果未见明显异常指标。

腹部 CT 扫描显示:盲肠内有一个盲端管状充盈缺损(长箭头所示),内含肠系膜脂肪,位于回盲瓣(短箭头所示)下方。

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图 3 腹部 CT 扫描

单凭这些术前资料,很难得出阑尾倒置的诊断,即阑尾倒置的病人,无论是临床上还是影像学上,都没有任何特征性的表现。

结语

对于该病例来说,无论是阑尾肠套叠,还是腹腔的子宫内膜异位症,都不算太罕见,也都相对容易诊断。唯有这一阑尾倒置,极其罕见,若先前从未听说过的话,即便术后见到这种情况,也不能够识别,而是容易误诊为肿瘤等其他疾病,甚至会导致病人手术方式的过于激进。

这正是我们普外时间介绍这个令人过目不忘的病例的目的。相信以后再遇到类似情况,你一定能够做到心中有数,刀下有把握了。

参考文献

1. Anisse Tidjane, Benali Tabeti, Nabil Boudjenan Serradj, et al. Laparoscopic management of a drain site evisceration of the vermiform appendix, a case report.Int J Surg Case Rep. 2018; 42: 29-33.

2. Amir H. Davarpanah, and Jamal Bokhari, The inside-out appendix, Surgery (2017), doi: 10.1016/j.surg.2017.09.024.

编辑: 程培训

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