「胆囊切除术」后 20 年,却出现了污水池综合征

2018-04-11 15:05 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
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如题,今天介绍的这个病,实际上是一个术后并发症。该病例由 Crompton 等发表在最近一期(2018 年 4 月刊)的 Surgery 上。

希望通过这个罕见的病例,大家能够对污水池综合征有更清晰的认识,以后遇到类似情况能够避免误诊。

病例介绍

患者男性,50 岁。临床主要表现为严重的脓毒症,伴腹痛、黄疸。

既往史:患者约 20 年前曾行胆囊切除术,具体不详。余无特殊。

腹部 CT 扫描见:肝脓肿及胆道积气(图 1)。

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图 1 增强 CT(造影剂静脉注射+口服),可见左肝一大小约 5.1×4.5 cm 的囊性病灶,囊内有分隔,同时可见胆道积气

磁共振胰胆管造影(MRCP)结果显示,十二指肠近端与胆总管之间可见胆道-肠道两者的沟通,肝内、外胆管内存在轮廓不清的低信号充盈缺损(图 2)。

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图 2 磁共振胰胆管造影(MRCP)(造影剂静脉注射+口服),可见十二指肠近端与胆总管之间相沟通,肝内、外胆管内存在轮廓不清的低信号充盈缺损

进一步行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP),结果显示:胆总管十二指肠造口处存在导致梗阻的肠内容物(图 3)。

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图 3 内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP),显示胆总管十二指肠吻合口处存在肠内容物

那么,问题来了:该患者主要诊断是什么?其发病原因是什么?这种病的主流治疗手段是什么?

其实答案在本文标题中已经给出了,患者诊断是胆道污水池综合征(Biliary sump syndrome)。

虽然患者说其 20 年前只是胆囊切除术,但由于手术相关资料未能提供,故这一病史不可全信。依据目前检查结果,可以大胆推测其当初的手术绝非简单的胆囊切除,必然存在胆管十二指肠侧侧吻合的操作。

对于污水池综合征,主流治疗手段是行内镜下清理胆道+乳头括约肌切开术。经如此治疗,术后患者原症状缓解、病情稳步恢复。

延伸阅读

1. 污水池综合征概述

污水池综合征也称盲端综合征、盲袋综合征、盲窝综合征,是胆总管十二指肠侧侧吻合术(CDD)后一种少见的并发症,是指 CDD 术后,由于食物残渣、结石等蓄积在胆肠吻合口至 Vater 壶腹部形成的盲袋内,从而引起一系列的临床症状。

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图 4 胆总管十二指肠吻合术和污水池综合征的示意图

据统计,污水池综合征在 CDD 术后的发病率约 2.5%~15.7%。但需注意的是,除了 CDD 术外,胆肠端侧 Roux-en-Y 吻合术以及胆总管十二指肠瘘也可能导致该并发症的发生。

2. 临床表现

总体来说,污水池综合征并无特异性的临床症状,常见的有:

反复上腹部疼痛(胆道积气、胆管压力增高所致);发热、寒战(感染性疾病的表现);黄疸、消化道症状(梗阻性疾病表现)等。

严重时可导致急性化脓性胆管炎、肝脓肿、胰腺炎等疾病。

3. 诊断

首先,病史很重要,尤其是 CDD 手术史,可以说是诊断的关键。此外如果遇到本例中类似的情况,即有胆道/肠道手术史,但不能准确描述或提供既往资料者,需警惕患者所述很可能不准确。

由于临床症状并不具有特异性,故诊断上更多地依赖影像学检查,当发现胆总管远端有食物残渣、结石,或胆管扩张、胆道积气、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿等病变时要考虑该病的可能。

在各种常用的影像学检查中,首先推荐腹部 B 超作为初筛,必要时结合上腹部 CT 或胰胆管造影(MRCP)(水成像)。

对于高度怀疑该病者,可采用 ERCP 来明确诊断;若 ERCP 失败,可考虑超声内镜(EUS)、经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)等。

4. 治疗

经内镜乳头括约肌切开术(EST)+胆道清理是目前治疗污水池综合征的主要方法;对于严重吻合口梗阻或内镜下治疗无效的患者可行传统的外科手术治疗(Oddi 括约肌成形术、胆总管切开取石术);对于症状较轻或伴有严重基础疾病者可行内科保守治疗。

值得注意的是,内镜治疗后出现症状复发者并不少见,Mavrogiannis 等报道这一比例为 19%,中位复发时间为 58 个月。因此,内镜治疗后要注意对复发症状进行监控。对于反复发作者,可尝试改用 Roux-en-Y 胆肠吻合术。

胆总管十二指肠侧侧吻合术(CDD)具体操作步骤和图示教程是怎样的?关于胆肠吻合方式都有哪些争议?点击 阅读原文即可查看。

参考文献

1.Crompton JG, Jimenez JM, Chen F, et al. Man with liver abscess and pneumobilia. Surgery. 2018 Apr;163(4):965-966. 

2. 徐玉,张小弟,王智翔.盲端综合征的研究进展.临床肝胆病杂志,2017,33(8): 1599 - 1602.

3.Mavrogiannis C, Liatsos C, Romanos A, et al. Sump syndrome: endoscopic treatment and late recurrence. Am J Gastroenterol 1999;94:972-5.

4.ZEUGE U,FEHR M,MEYENBERGER C,et al. Mind the sump!- diagnostic challenge of a rare complication of choledochoduoden-ostomy[J]. Case Rep Gastroenterol,2014,8(3): 358 - 363.

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编辑: 程培训

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