五道题测验:人咬伤之后怎么办?

2018-04-26 16:35 来源:丁香园 作者:沃熙
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大约 10~15 % 的人咬伤都会伴随着感染,原因多种多样。人咬伤至少有 190 多种病原,接种物大约每 ml 含微生物的量可能有 1 亿。它们中的很多是在牙齿和牙龈繁殖生长的厌氧菌。人咬伤涉及较多的部位是手,而发生于手的人咬伤无论病原学如何,感染的发生率均高于其他部位。

人咬伤伴随感染的治疗经常较为延迟。患者一般待感染已经形成后再寻求治疗。而伤口一般都比由于前期经验治疗不足导致感染范围增加。

你还记得人咬伤的现状、诊断和治疗的关键信息吗?

让我们一起来测试一下:

下面哪种关于咬伤的病原学和流行病学的信息是正确的?

A.闭塞性咬伤比拳头打击牙齿所致损伤更常见且具有更大的临床意义

B.大多数人咬伤伤口培养显示单一厌氧菌感染,最常见的是类杆菌或梭状杆菌

C.人咬伤可能导致全身性感染(如乙型肝炎),而不仅仅是局部感染

D.在男性中闭塞性咬伤更常见,而拳头打击牙齿所致损伤在女性中更为常见

答案:C

除了局部感染的风险之外,人咬伤还可能导致全身感染的传播,并且可能威胁生命。通过人咬伤传播乙型肝炎的文献很多。在大约 75 % 的乙肝患者中,在唾液中可检测到抗原,比艾滋病病毒的感染性高约 100 倍。

人咬伤主要分为两个方面:拳头打击牙齿所致损伤和闭塞性咬伤。拳头打击牙齿所致损伤是最常见的,具有更大的临床意义。一般发生在握紧的拳头打击另一个人的牙齿,其力量足以造成一个长度通常为 3~8 mm 的小伤口。损伤通常发生在第三掌骨和第四掌骨(MCP)的背侧表面或惯用手的近端指间关节。由于这些区域的皮肤很薄,潜在的损伤包括穿透至关节,掌骨骨折和伸肌肌腱撕裂。指神经或动脉损伤很少见。拳头打击牙齿所致损伤的感染主要在男性身上发现,大概是由于其行为更具攻击性。男性和女性发生闭塞性咬伤的几率相等。

不管咬伤的机理和解剖位置如何,细菌都是相同的。人咬伤伤口的送检培养通常是多种微生物,需氧菌和厌氧菌的几率几乎相当,并且时常有产 β-内酰胺酶发生。分离的常见需氧菌包括啮蚀艾肯菌、葡萄球菌、链球菌和棒状杆菌菌种。高达 30 % 的人咬伤伤口中分离出金黄色葡萄球菌,并与一些严重的感染有关。

关于人咬伤患者的介绍和体格检查,下面哪项是准确的?

A.在对人咬伤进行体格检查前,禁用静脉或口服止痛药物

B.如果有脾切除或者人工瓣膜或人工关节置换,个体伤口感染或后遗症的风险较高

C.一名成人的牙关平均距离为 4.5~6 cm,因此,距离 <4 cm 的咬痕最可能来自小孩

D.即使不能确定人咬伤所致深部组织结构的完整程度,在体检过程中也不要将人咬伤伤口扩创

答案:B

可能使患者感染或其后遗症风险更高的合并症包括:

  • 糖尿病

  • 该区域的慢性水肿(例如,之前蹭进行过上肢伤口的同侧腋窝淋巴结清扫)

  • 先前的脾切除术

  • 肝脏疾病

  • 免疫抑制

  • 人工瓣膜或关节的存在

  • 局部动脉或静脉疾病

充分检查伤口,可能需要静脉注射或口服止痛药物以确保患者的舒适。通过全方位的手部运动来检查手部受限,特别是拳头打击牙齿所致损伤。医师必须警惕 MCP 关节的任何裂伤。另外,仔细评估手指的咬伤以便更深入了解对于肌腱的损伤。为了充分评估潜在的组织深部结构损伤程度,可能需要伤口扩创。

任何一个年幼孩子存在人咬伤伤痕,都应该怀疑被虐待。成年人的正常牙关距离为 2.5~4 cm。因此,成人可能会造成任何咬间距超过 3 cm 的咬痕。

关于人咬伤的处理,以下哪项是准确的?

A.所有人咬伤的患者都要常规进行培养

B.所有拳头打击牙齿所致损伤的患者均需要 X 光照片

C.在 MCP 关节的拳头打击牙齿所致损伤中需要进行 CT 扫描

D.即使培养 2-3 天后生长缓慢的需氧和厌氧菌也需要注意

答案:B

X 光照片可能是有价值的,特别是在手损伤或骨骼损伤时,来判断关节内的骨折,异物或空气。如果牙齿已断裂,则可能提示 需要 X 射线进行检查。慢性伤口的 X 射线检查可能显示存在潜在的骨髓炎。拳头打击牙齿所致损伤可能存在潜在的掌骨骨折。如果这种骨折是通过 X 射线检查确定的,那么临床医生应该强烈考虑与手外科医生进行紧急咨询,因为发生潜在不良后果的可能性很大。

对所有人咬伤都进行常规培养是不必要的,因为培养检测费用昂贵,在超过 80 % 的病例中微生物培养阴性,并且很少改变一线治疗策略。如果可能的话,在抗菌药物治疗开始前进行微生物送检培养。

需氧和厌氧培养可能需要 7~10 天才能确定生长缓慢的病原体,可以进行细菌种类的鉴定和进行抗菌药物敏感性的分析。

关于人咬伤的伤口闭合,以下哪项是准确的?

A.在人咬伤的患者伤口闭合之前,常规给予抗菌药物不是必需的

B.一般来说,手部受伤和穿刺伤如果已经 12 小时以上,急诊科需要缝合伤口

C.人咬伤伤口的闭合应该以简单,不连续的方式进行,靠近伤口边缘,这样的伤口是不防水的

D.如果超过 5 小时,应避免封闭头部和颈部的伤口

答案:C

伤口闭合是人咬伤患者值得争议的地方。一般来说,不要闭合手部伤口、穿刺伤口、感染伤口或超过 12 小时的伤口。允许这种伤口进行第二次愈合。

在化妆区域的头部和颈部伤口,如果它们小于 12 小时并且没有明显感染,则可以被闭合。这些伤口因为感染率低而被闭合,可能是因为血供好,水肿可能性不高。

以下几点值得特别提及:

  • 这些患者的抗菌药物预防是必须的。

  • 以简单,间断的方式进行闭合伤口,避免用埋线分层缝合。

  • 目标是闭合切口的同时仍然可以进行引流

以下哪项人咬伤的治疗是准确的?

A.目前建议在人咬伤感染患者中使用阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦

B.手部位人咬伤外固定后的早期活动与并发症和后遗症的增加有关

C.患者接种过三剂破伤风和白喉杆菌疫苗,且 5 年内给予过加强针的仍然需要给予破伤风免疫球蛋白和三联疫苗

D.在绝大多数的人咬伤中,不鼓励对坏死的组织进行脱毛

答案:A

目前美国感染病学会(IDSA)建议在人咬伤的感染患者中使用阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦。通常用于皮肤和软组织感染的头孢氨苄对人咬伤的重要病原菌蚀啮艾肯菌无效。甲氧苄啶-磺胺甲恶唑或喹诺酮类药物如左氧氟沙星或莫西沙星联合克林霉素也是青霉素过敏患者可接受的替代药物。

在手部受伤后进行初始固定抬高后,需要提供一些关节活动的指导。继续抬高,直至水肿消失。一般而言,早期活动(即伤后 48~72 小时)是可以改善手损伤中最为严重的并发症——关节僵硬。

尽管罕见,但已有文献显示人咬伤可能传播破伤风梭菌,所以需要评估患者的破伤风免疫状态并酌情更新。根据美国疾病控制和预防中心的建议,破伤风免疫球蛋白和三剂疫苗系列应用于未知疫苗接种的患者或少于三剂的患者。此建议也适用于接受完整破伤风疫苗但接种强化针在 5 年以上的患者。对于接种三次或更多剂破伤风和白喉疫苗且加强针在 5 年以内的患者,不需要给予破伤风加强剂。

同时,还必须谨慎地清理被破坏的组织、颗粒物和血块,以减少感染风险,增加美观程度。手术清创可以促使伤口快速愈合和更好的瘢痕效果。

编辑: 周密

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