2018 版 CSCO 胃癌指南:更新要点一览

2018-04-23 22:38 来源:丁香园 作者:谢珊
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2018 年 4 月 21 日,中国临床肿瘤学会(CSCO)指南发布会在南京举行。来自华中科技大学同济医学院附属同济医院的袁响林教授对胃癌诊疗指南的更新进行了解读。

2018 版 CSCO 胃癌指南主要对以下方面进行了更新:

整体框架的更新

整体框架上,将「基本策略和可选策略」更新为「推荐等级和证据类别」,其中基本策略大多对应 I 级推荐,可选策略大多对应 II 级或 III 级推荐,新增了证据类别。

诊断方面的更新

1. 影像诊断

(1)分期诊断方面,内镜超声从可选策略上调为 I 级推荐(1A 类)。

(2)放化疗或靶向治疗疗效评价方面,胃镜由基本策略下调为 II 级推荐(2A 类)。

2. 组织学标本诊断

(1)无术前辅助治疗的根治术标本,淋巴结检出数目和分组由「至少检出 ≥ 16 个淋巴结」的基本策略,更新为「至少检获 16 枚、最好检获>30 枚淋巴结」的 I 级推荐。

(2)分子分型方面,增加了胃癌预后相关分子分型检测,III 级推荐 HER2 检测(3 类)、MSI/MMR 检测(3 类)。

(3)组织病理学方面,活检标本「用于组织学类型鉴别诊断的免疫组化标记物检测」由可选策略调整为 II 级推荐,并新增「明确血管和淋巴管侵犯、肿瘤细胞增殖活性评估等」作为 II 级推荐,以及「评估是否 HP 感染(1B 类)」作为 III 级推荐。

(4)内镜下切除标本(EMR/ESD)的光镜下检查,删除了「侧切缘和基底切缘,脉管侵犯、神经侵犯,有无溃疡形成」的基本策略,新增 I 级推荐「水平切缘和基底切缘,血管、淋巴管侵犯」。

可切除胃癌治疗的更新

1. 根据 AJCC/UICC 第 8 版 TNM 临床分期进行可切除胃癌的治疗分类

可切除胃癌的治疗按照治疗方法进行分类,将「早期胃癌的治疗」和「局部进展期可切除胃癌的治疗」更新为「早期胃癌的内镜治疗」和「可切除胃癌的外科治疗」,并将「可切除胃癌的围手术期治疗」细分为「术后辅助治疗」和「新辅助治疗」。

2. 早期胃癌的内镜治疗

(1)仅限于 cT1aN0M0 I 期,I 级推荐代替基本策略,保留 EMR/ESD(1A 类)、非根治性切除者需要行补救手术(1A 类)。

(2)II 级推荐新增非根治性切除者需追加 ESD、电切。

(3)「在患者知情同意下密切随访」由基本策略下调为 II 级推荐(2A 类)。

3. 可切除胃癌的外科治疗

(1)T1N1M0 由 IB 期调整为 IIA 期,T3N1M0 由 IIB 期调整为 III 期,T2N3M0 由 IIIA 期调整为 IIA 期,治疗推荐相应调整。

(2)新增 cT2N0M0 I 期治疗,I 级推荐胃切除术 D2(1A 类),II 级推荐腹腔镜胃切除术 D2(2A 类)。

(3)II、III 期患者,I 级推荐胃切除术 D2(1A 类)辅助化疗(1A 类),II 级推荐腹腔镜胃切除术 D2(2A 类)辅助化疗(1 类)。

(4)III 期(cT3-4aN1-3M0)的治疗,腹腔镜探查从可选策略(1 类)下调至 II 级推荐(2B 类),新增 III 级推荐胃切除术 D2+辅助放化疗(3 类)。

4. 对各类手术淋巴结清扫范围进行规范

(1)远端胃切除

「D1」清扫 I 级推荐 1、3、4sb、4d、5、6、7;

「D1+」清扫 I 级推荐 D1+8a、9;

「D2」清扫 I 级推荐 D1+8a、9、11p、12a(1A 类),II 级推荐 D2 基础上选择性清扫 14v(2A 类)。

(2)近端胃切除

「D1」清扫 I 级推荐 1、2、3、4sa、4sb、7(1A 类);

「D1+」清扫 I 级推荐 D1+8a、9、11p(1A 类);

「D2」清扫 III 级推荐 D1+3b、8a、9、11p。

5. 术后辅助治疗

(1)分层因素调整为分期+是否达到 D2、R0 切除。

(2)根据第 8 版 UICC 胃癌病理学 TNM 分期(pTNM)。

(3)新增 pT2-4NanyM0、R0 切除、未达 D2 手术,I 级推荐术后放化疗:DT45~50,4 Gy(同期氟尿嘧啶类)(1A 类)。

(4)调整化疗方案的推荐等级和证据级别:

XP 方案从基本策略(1 类)下调至 III 级推荐(2B 类);

pT3-4NanyM0、pTanyN+M0、D2、R0 切除;

基本策略 = I 级推荐术后辅助化疗 XELOX(1A 类)、S1 单药(1A 类);

可选策略 = II 级推荐 FOLFOX(2A 类)、SOX(2A 类);

新增 III 级推荐术后辅助化疗 XP(2B 类)术后辅助放化疗 DT45-50,4 Gy(同期氟尿嘧啶类)(3 类)。

6. 新辅助治疗

(1)适应证改为 cT3-4N+M0(cIII 期、cIVA 期),删除 cT2N3M0(由 IIIA 期调整为 IIA 期),增加 cT3N1M0(由 IIB 期调整为 III 期)。

(2)新增 II 级推荐 FLOT 方案(2A 类)。

(3)调整常用方案推荐及等级:

cT3-4aN+M0、cIII 期,新增 II 级推荐 FLOT,ECF 及改良方案从基本策略(2A)下调至 III 级推荐(2B);

无 I 级推荐;

基本策略 = II 级推荐 FOLFOX(2A)、PF(2A)、XELOX(2A)、SOX(2A)、FLOT(2A);

可选策略 = III 级推荐 ECF(2B)、ECF 改良方案(2B)。

(4)cT3-4aN+M0、cIII 期食管胃结合部癌,新增 II 级推荐,对不能耐受新辅助化疗者,建议新辅助放疗(2B)。

不可切除胃癌的治疗更新

1. 不可手术切除胃癌的治疗

(1)PS = 0-1

I 级推荐同步放化疗(1A 类),同步放化疗方案中将 XELOX/FOLFOX/SOX 由 1 类证据下调至 2B 类证据;

新增 II 级推荐化疗(2B 类)、放疗(2B 类);

可选策略 = III 级推荐。

(2)PS = 2

基本策略化疗±放疗,I 级推荐最佳支持治疗/对症处理(1A 类),可通过短路手术、内镜下治疗、内置支架、姑息放疗等方法改善营养状况、缓解出血、梗阻或疼痛等症状;

II 级推荐新增化疗±放疗(2A 类)、经营养支持对症处理后患者一般状况好转可考虑化疗±姑息性放疗;

无 III 级推荐。

2. 晚期转移性胃癌的药物选择

(1)一线治疗以 HER2 作为唯一分层因素,删除分层因素 ECOG

① HER2 阳性

基本策略 = I 级推荐曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶/卡培他滨+顺铂化疗(1A 类);

可选策略 = II 级推荐保留曲妥珠单抗联合其他一线化疗方案(如 XELOX、SP)(2B 类),删除 DOX、多西他赛+顺铂+S1;

新增 III 级推荐曲妥珠单抗联合其他一线化疗方案,避免与蒽环类药物联合(3 类)。

② HER2 阴性

基本策略 = I 级推荐两药联合方案;

II 级推荐保留可选策略三药联合方案 DCF 及 mDCF(2A 类)适于体力状况好且肿瘤负荷较大者,新增单药方案(如氟尿嘧啶单药或紫杉醇单药(2B 类))适用于体力状况弱或其他临床情况者;

新增 III 级推荐三药联合方案 ECF 及 mECF(2A 类)适于体力状况好且肿瘤负荷较大,伊立替康为基础化疗(3 类)。

(2)二线治疗新增 HER2 作为主要分层因素,保留 ECOG 作为次要分层因素

HER2 阳性,若 ECOG = 0-1 分,I 级推荐参与临床研究,II 级推荐既往铂类治疗失败且未应用过曲妥珠单抗则曲妥珠单抗联合紫杉醇(1A/2A 类),III 级推荐既往未应用曲妥珠单抗则建议应用曲妥珠单抗,可联合蒽环类之外的二线化疗方案,参考 HER2 阴性胃癌的二线治疗药物选择(3 类)。

(3)三线治疗仅以 ECOG 作为主要分层因素,明确指出不分 HER2 阳性或阴性。

ECOG = 0-1 分,新增 III 级推荐单药 PD-1 单抗(1A 类);

ECOG = 2 分,基本策略 = I 级推荐临床研究+II 级推荐 BSC,可选策略单药化疗 = III 级推荐(3 类证据)。

(4)复发或转移性胃癌单一远处转移的综合治疗,I 级推荐新增参加临床研究,II 级推荐证据级别上调(2B 上调至 2A)。

(5)初诊 IV 期单一远处转移胃癌的治疗更新较小,I 级推荐按复发转移性胃癌处理,新增参加临床研究,可选策略部分为 II 级推荐,部分为 III 级推荐,部分证据级别调整。

随访的更新

早期胃癌根治性术后随访,或进展期胃癌根治性术后及不可切除姑息性治疗随访:I 级推荐新增 HP 检测,I 级推荐当 CEA 异常时建议每年 1 次胸腹骨盆 CT,II 级推荐新增骨盆 CT。

小结

最后,袁响林教授对 2018 版 CSCO 胃癌诊疗指南的更新进行了总结:

1. 2018 整体框架调整为证据类别和推荐等级,所有表格进行相应更新;

2. 影像分期诊断:内镜超声从可选策略上调为 I 级推荐(1A 类);放化疗或靶向治疗疗效评价方面,胃镜由基本策略下调为 II 级推荐(2A 类);

3. 病理诊断要求至少检获 16 枚、最好检获>30 枚淋巴结,新增 III 级推荐 MSI/MMR 检测;

4. 按照 AJCC/UICC 第 8 版 TNM 临床分期进行可切除胃癌的治疗分类,T1N1M0 由 IB 期调整为 IIA 期,T3N1M0 由 IIB 期调整为 III 期,T2N3M0 由 IIIA 期调整为 IIA 期,治疗推荐相应调整;

5. 对各类手术淋巴结清扫方式如「D1、D1+、D2」手术规范进行定义;

6. 术后辅助治疗新增 pT2-4NanyM0、R0 切除、未达 D2 手术,I 级推荐术后放化疗:DT45~50,4 Gy(同期氟尿嘧啶类)(1A 类);

7. 新辅助治疗适应证改为 cT3-4N+M0(cIII 期、cIVA 期),新增 II 级推荐 FLOT 方案(2A 类);

8. 不可手术切除胃癌的治疗对 PS = 2 由化疗±放疗调整为最佳支持治疗/对症处理(1A 类);

9. 晚期转移性胃癌的药物选择,一线治疗更新少,二线治疗 HER2 阳性既往未使用曲妥珠单抗争取曲妥珠单抗联合化疗,三线治疗新增 III 级推荐单药 PD-1 单抗(1A 类)。

编辑: 汪宇慧

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