众所周知，甲状腺癌是美国增长最迅速的癌症。而甲状腺乳头状癌（PTC）又是甲状腺癌中最常见的类型，约占所有甲状腺癌的 90%。2015 年美国甲状腺协会（ATA）指南建议对于低风险乳头状癌（肿瘤＞1 cm，且＜4 cm，同时没有甲状腺外侵犯，及淋巴结转移），仅需单独甲状腺叶切除[1]。
然而，Bilimoria 等一项样本量高达 52173 的相关研究结果却与这项指南相矛盾，他们的研究结果表明对肿瘤直径＞1 cm 的 PTC 患者行甲状腺全切除术，能提高总体生存[2]。
为了解决上述矛盾，来自芝加哥北岸大学的 Rajjoub 博士团队进行了一项研究，旨在探索乳头状癌不同亚型的手术范围是否影响患者生存[3]。文章发表在最新一期（2018 年 5 月刊）的 Surgery 上。
研究设计
研究者在国家肿瘤数据库中选取了 2004 到 2008 年行甲状腺癌手术患者的资料，并将肿瘤分成 7 个亚型：乳头状癌，非特指；乳头状腺癌，非特指；滤泡型乳头状癌（FVPTC）；乳头状微小癌；嗜酸细胞型乳头状癌；包裹型乳头状癌；柱状细胞型乳头状癌。其中前 3 型占 90%。而前两者又被统称为经典甲状腺乳头状癌（CPTC）。
为了减少偏倚，研究者选取了上述 3 型肿瘤，并按肿瘤类型分成 2 组：CPTC 组和 FVPTC 组。
此次研究的入选标准为：患者年龄＞18 岁，肿瘤大小为 1.0-3.9 cm，临床分期 N0 或 Nx，所有患者都进行了甲状腺腺叶切除术或甲状腺全切除术。腺叶切除术包括含或不含峡部切除。甲状腺全切除术包括全，近全或次全甲状腺切除术。接受腺叶切除术后再次型甲状腺全切除术归入全甲状腺切除术。
排除标准为：患者出现 1 处以上的原发性恶性肿瘤，远处转移，接受过化疗，未知放疗史，未知多灶性肿瘤或未知甲状腺外浸润。
主要结果
整体来看，此次入组的 33816 例患者中，2835 行腺叶切除术，30981 行全切除术。
1. CPTC 组
22899 例患者确诊为 CPTC，其中 21589（94.3%）接受全甲状腺切除术，1310（5.7%）例患者接受了腺叶切除术。同时，57.6% 的 CPTC 患者肿瘤直径为 1.01.9 cm，42.4% 为 2.0-3.9 cm。
腺叶切除术的 CPTC 患者较全切除术患者年龄大，收入低，黑人可能性更大。同时淋巴结阳性、甲状腺外浸润、多灶性、手术切缘阳性、放射性碘治疗的可能性更高。并且前者在更高级的医院治疗的可能性也更高。
2. FVPTC 组
10917 例患者诊断为 FVPTC，9392 例行全甲状腺切除术，1310 例行腺叶切除术。 FVPTC 患者中，肿瘤直径 1.0-1.9 cm 占 51.2%，48.8% 为 2.0-3.9 cm。
与 CPTC 组相反，腺叶切除患者较年轻，并且淋巴结阳性、甲状腺外浸润、肿瘤多发性、手术切缘阳性、接受放射治疗的可能性都较小。并且在更高级的医院治疗的可能性也更小。
对比分析
1. 整体对比
研究结果显示，行甲状腺全切除的 CPTC 患者，未调整总生存率较腺叶切除术者更高。这一趋势在肿瘤直径为 2.0～3.9 cm 的患者中更明显；而在 FVPTC 患者中，两组的未调整总生存率无异。
同时，调整患者和临床因素时，两组患者中，腺叶切除术和全切除术总体生存率也都无差异。
2. 按肿瘤大小分层后对比
对 CPTC 和 FVPTC 的肿瘤大小进行分层时，甲状腺全切除术对肿瘤直径为 1.0～1.9 cm 的 CPTC 患者没有显示出总体生存优势，但在肿瘤直径为 2.0～3.9 cm 患者中总体生存增加。
后者预后差的独立相关的因素有年龄较大，男性，黑人种族，没有私人保险，淋巴结阳性或 Nx，甲状腺外浸润，未知手术边缘，更高的 Deyo-Charlson 共病指数，并且未接受放射性碘治疗。
FVPTC 患者并未显示上述结果。为了排除腺叶切除术和放射性碘治疗对患者的不当治疗，研究者排除了这些患者，并进行子集分析，结果同上。
总结及意义
综上所述，CPTC 患者若肿瘤直径为 2.0～3.9 cm，那么仅行腺叶切除会使总体生存率下降。
这项研究结果在一定程度上建议外科医生对于肿瘤 ≥ 2.0 厘米的 CPTC 患者，应该考虑全甲状腺切除术。因为细针活检术前不能完全确定 PTC 组织学亚型。
术前细针抽吸标本分子检测有望将 FVPTC 与 CPTC 区分开，随着这些检测方法的改进，这些新技术有可能成为组织学亚型的可靠的术前决定因素，并指导手术决策。
参考文献
1.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2015;26:1-133. http://dx.doi.org/10.1089/thy.2015.0020.
2. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer. Ann Surg 2007;246:375-81, discussion 381-4.
3. Rajjoub SR, Yan H, Calcatera NA, et al. Thyroid lobectomy is not sufficient for T2 papillary thyroid cancers. Surgery. 2018 May;163(5):1134-1143.
