直径>2cm 的低风险乳头状癌:仅行甲状腺叶切除或不够

2018-05-11 23:35 来源:丁香园 作者:潘畅
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众所周知,甲状腺癌是美国增长最迅速的癌症。而甲状腺乳头状癌(PTC)又是甲状腺癌中最常见的类型,约占所有甲状腺癌的 90%。2015 年美国甲状腺协会(ATA)指南建议对于低风险乳头状癌(肿瘤>1 cm,且<4 cm,同时没有甲状腺外侵犯,及淋巴结转移),仅需单独甲状腺叶切除[1]

然而,Bilimoria 等一项样本量高达 52173 的相关研究结果却与这项指南相矛盾,他们的研究结果表明对肿瘤直径>1 cm 的 PTC 患者行甲状腺全切除术,能提高总体生存[2]

为了解决上述矛盾,来自芝加哥北岸大学的 Rajjoub 博士团队进行了一项研究,旨在探索乳头状癌不同亚型的手术范围是否影响患者生存[3]。文章发表在最新一期(2018 年 5 月刊)的 Surgery 上。

研究设计

研究者在国家肿瘤数据库中选取了 2004 到 2008 年行甲状腺癌手术患者的资料,并将肿瘤分成 7 个亚型:乳头状癌,非特指;乳头状腺癌,非特指;滤泡型乳头状癌(FVPTC);乳头状微小癌;嗜酸细胞型乳头状癌;包裹型乳头状癌;柱状细胞型乳头状癌。其中前 3 型占 90%。而前两者又被统称为经典甲状腺乳头状癌(CPTC)。

为了减少偏倚,研究者选取了上述 3 型肿瘤,并按肿瘤类型分成 2 组:CPTC 组和 FVPTC 组。

此次研究的入选标准为:患者年龄>18 岁,肿瘤大小为 1.0-3.9 cm,临床分期 N0 或 Nx,所有患者都进行了甲状腺腺叶切除术或甲状腺全切除术。腺叶切除术包括含或不含峡部切除。甲状腺全切除术包括全,近全或次全甲状腺切除术。接受腺叶切除术后再次型甲状腺全切除术归入全甲状腺切除术。

排除标准为:患者出现 1 处以上的原发性恶性肿瘤,远处转移,接受过化疗,未知放疗史,未知多灶性肿瘤或未知甲状腺外浸润。

主要结果

整体来看,此次入组的 33816 例患者中,2835 行腺叶切除术,30981 行全切除术。

1. CPTC 组

22899 例患者确诊为 CPTC,其中 21589(94.3%)接受全甲状腺切除术,1310(5.7%)例患者接受了腺叶切除术。同时,57.6% 的 CPTC 患者肿瘤直径为 1.01.9 cm,42.4% 为 2.0-3.9 cm。

腺叶切除术的 CPTC 患者较全切除术患者年龄大,收入低,黑人可能性更大。同时淋巴结阳性、甲状腺外浸润、多灶性、手术切缘阳性、放射性碘治疗的可能性更高。并且前者在更高级的医院治疗的可能性也更高。

2. FVPTC 组

10917 例患者诊断为 FVPTC,9392 例行全甲状腺切除术,1310 例行腺叶切除术。 FVPTC 患者中,肿瘤直径 1.0-1.9 cm 占 51.2%,48.8% 为 2.0-3.9 cm。

与 CPTC 组相反,腺叶切除患者较年轻,并且淋巴结阳性、甲状腺外浸润、肿瘤多发性、手术切缘阳性、接受放射治疗的可能性都较小。并且在更高级的医院治疗的可能性也更小。

对比分析

1. 整体对比

研究结果显示,行甲状腺全切除的 CPTC 患者,未调整总生存率较腺叶切除术者更高。这一趋势在肿瘤直径为 2.0~3.9 cm 的患者中更明显;而在 FVPTC 患者中,两组的未调整总生存率无异。

同时,调整患者和临床因素时,两组患者中,腺叶切除术和全切除术总体生存率也都无差异。

2. 按肿瘤大小分层后对比

对 CPTC 和 FVPTC 的肿瘤大小进行分层时,甲状腺全切除术对肿瘤直径为 1.0~1.9 cm 的 CPTC 患者没有显示出总体生存优势,但在肿瘤直径为 2.0~3.9 cm 患者中总体生存增加。

后者预后差的独立相关的因素有年龄较大,男性,黑人种族,没有私人保险,淋巴结阳性或 Nx,甲状腺外浸润,未知手术边缘,更高的 Deyo-Charlson 共病指数,并且未接受放射性碘治疗。

FVPTC 患者并未显示上述结果。为了排除腺叶切除术和放射性碘治疗对患者的不当治疗,研究者排除了这些患者,并进行子集分析,结果同上。

总结及意义

综上所述,CPTC 患者若肿瘤直径为 2.0~3.9 cm,那么仅行腺叶切除会使总体生存率下降。

这项研究结果在一定程度上建议外科医生对于肿瘤 ≥ 2.0 厘米的 CPTC 患者,应该考虑全甲状腺切除术。因为细针活检术前不能完全确定 PTC 组织学亚型。

术前细针抽吸标本分子检测有望将 FVPTC 与 CPTC 区分开,随着这些检测方法的改进,这些新技术有可能成为组织学亚型的可靠的术前决定因素,并指导手术决策。

参考文献

1.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2015;26:1-133. http://dx.doi.org/10.1089/thy.2015.0020.

2. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer. Ann Surg 2007;246:375-81, discussion 381-4.

3. Rajjoub SR, Yan H, Calcatera NA, et al. Thyroid lobectomy is not sufficient for T2 papillary thyroid cancers. Surgery. 2018 May;163(5):1134-1143. 

编辑: 程培训

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