右下腹痛,这次真不是阑尾的锅!

2018-06-28 14:57 来源:丁香园 作者:郑大一附院 杨振
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一次门诊坐诊。

那些端杯茶慢悠悠的走进诊室,然后一脸表情恬淡的看门诊,都是电视剧里面骗人的。

不是每一个医生的都是凯凯王赵医生,随随便便都是 C 位出道。

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图片来源:欢乐颂剧照

能准点下班、不会饿着肚子被热情的患者拉住聊人生和理想,就是今天的胜利了。

真的。

离八点还差个几分钟一路小跑冲到诊室前,维持秩序的护士已经一脸怨念了。

哪里还来得及泡茶,赶紧把叫号系统打开。

第一个进来的,就是一对父子。

儿子和父亲一起絮絮叨叨的讲着病情,大概是这样:五十出头的这个父亲,家是郑州附近县市郊区的,一直在外地打工,四个月前,突发右下腹痛,在当时工地附近的医院看病,后来把阑尾割了。

我低着头,眉头一皱:难道是阑尾术后「肠瘘了」,那挺尴尬的。

我说:那现在感觉哪儿不舒服,是伤口没长住还是啥?

这个中年人把衣服一掀,指了指伤口的位置:这口子是长住了,杨大夫你看,就是我这肚子,还是感觉疼。你说,会不会阑尾没给我割干净,还「留了一截」。

这顿时让我哭笑不得,小小一根阑尾,虽然有时候也会惹是生非,但是基本上能上手术台切阑尾的医生,怎么也不至于还「留一截」。

但是经过手术稍有缓解的右下腹痛,现在这几个月还是反复发作,这还真是有问题。

早些年腹腔镜还没有开展开的时候,很多医院都是习惯开腹做,就像这个病人一样,也是开腹设计了一个「麦氏切口」。虽然也有淘气的年轻医生们会比着看谁的切口「划拉的」最小,但怎么说也会保证阑尾出现在自己的视野里,然后安全的切除、包埋残端,虽然「留一截」这事听上去让人哭笑不得,但是还是要多问问病人的情况。

毕竟比起「阑尾炎」,我更担心更可怕的事情,比如肿瘤。

虽然手术后这几个月没再发烧过,但现在查体也确实右下腹压痛,仔细问了问病史,结果患者不经意的来了一句「可能是最近天太热消化不太好吧,感觉大便颜色有点黑」,然后自己还不好意思的笑了笑。

这两句不曾有关联的话,更让我心头一紧。看着手中仅有的他当时住院的一张 B 超单子,赶紧给他开了肠镜,反复叮嘱让他赶紧做完回来直接去病房找我。

这个病人,怕是要住院了。

果然这个病人很快就来找我了,肠镜也和我担心的一样:结肠癌。

而肿瘤的位置,正是在回盲部,这次阑尾,是替肿瘤,背了一个很大的锅。

不是第一次遇到这种回盲部的肿瘤被误诊为阑尾炎的,但是每次碰上的时候,都觉得万分可惜。

其实结肠癌,可以早一点被发现的。

不止这个病人,之前也有,在家某一天肚子痛,甚至开始发烧,在家附近的卫生院查了 B 超是阑尾炎,也自觉症状不算重,就干脆输个十天八天的消炎针,但是好了没多久又开始腹痛、发热,反反复复。在省城工作的子女心急,就把病人送到了我们这里。

大同小异。

不过好在,通过增强 CT 来评估肿瘤的分期,情况尚可,完善术前准备后,为患者做了结肠癌根治术,目前恢复的还挺令人满意的。

回想起来,这些病人都有一个特点,做了 B 超,也确实发现阑尾炎有肿大甚至周围渗出。那些操刀的外科医生,打开腹腔,也确实看到了肿胀的阑尾,阑尾炎无疑!

但是这些阑尾炎,发生在这些中年人身上,很多时候,正是阑尾所处部位回盲部的肿瘤连累的。在临床,很多结肠癌的初期表现,还真的和急性阑尾炎发作的症状,特别相似。

结肠是段很长很长的肠子,小肠续着盲肠,盲肠又是结肠的起始,分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠 4 段,几乎在每段,都有发生癌变的可能,这就是我们统称,也常说的结肠癌。

特别强调了盲肠,是因为阑尾就是这小段肠管的附庸,就是因为如此,阑尾和结肠的关系,就显得特别近,特别是出了问题的时候,「城门失火,殃及池鱼」,再加上阑尾炎是大夫遇到腹痛病人特别是右下腹疼痛时必须要考虑排除的疾病,所以 B 超去看看阑尾,绝对是没毛病。下图就是强调了下阑尾的位置:

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图片来源:作者

阑尾和结肠,真的是大哥和小弟的关系。

但是发现了是阑尾的问题,也对症处理卓有成效时(保守时输液能缓解症状,手术时探查也可见发炎肿胀的阑尾),谁能想到,「小弟出了问题,原来是大哥出事儿了!」 

那么结肠癌为什么会引起急性阑尾炎发作呢?

原因说起来可能就多了。

结肠癌出现后会刺激结肠使结肠节段性收缩加强,导致结肠癌病变上段的结肠腔内压力升高。当肠腔内压力持续升高时,可能就连累了阑尾引流不畅,从而发生急性阑尾炎。

而且病人身患肿瘤时,可能自身免疫也十分薄弱,抗感染能力降低。阑尾壁含丰富的淋巴组织,本身又是一个退化器官,容易成为病菌突破口,招致细菌入侵,引起感染。

想想两者位置关系,这边风吹草动,那边岂能安然无恙,也就很好理解为什么病症相关又容易忽略本质问题。

阑尾炎诊断起来不难,但是性质单纯不单纯,就是套路所在了。

所以对于我们外科医生而言,虽然我们在临床上面见到了越来越多的三十岁左右的就身患结肠癌的年轻患者,但结肠癌的疾病筛查还是重点放在了中年人身上。所以那些人到中年的患者,在发现右下腹疼痛时,仔细再问问病史,倘若此前有过腹部隐痛、便秘或黑便病史的,应警惕有结肠癌与阑尾炎并存的可能。这样的患者不要忽略进行大便潜血试验、肿瘤标记物、CT、结肠镜等项目的检查,以明确诊断。

倘若有典型的阑尾炎表现,手术中也发现确有阑尾炎症,最好也探查下附近肠管,那些结肠癌病变离阑尾较远术中也没有探查到以致发生遗漏,导致贻误最佳诊治时机。

毕竟二半夜开阑尾急诊,开个 3、4 公分,一下子发现阑尾的喜悦很快就可能混杂着疲惫,再加上切口视野有限,就也没过多去探查阑尾周围肠管呢。往往到再次手术探查发现结肠癌时,病变已属晚期,失去了根治机会。就可惜了。

倘若条件允许,还是尽可能考虑腹腔镜下阑尾切除术,且不说创口小,相对伤口感染、不愈这些问题发生几率要低一些,腔镜视野下的腹腔脏器探查,是不是也更容易更有把握一些呢。

编辑: 李晴

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