作者丨北京协和医院 周颋
来源丨协和周大夫聊健康（ID：zhou66188665）
今天我们来谈一个病例，前段时间会诊了一个病人，这是一位女性患者因颈部疼痛、发烧迁延不愈、心悸，当地医院诊断为「亚急性甲状腺炎」，经过抗炎、对症，甚至激素治疗，效果不明显，反而加重了，为什么呢？
病例故事
这位年轻的女性患者因为颈部疼痛、发烧，在当地查甲状腺功能，提示轻度甲亢，血常规显示：白细胞基本正常，中性分类轻度增高，血沉快，诊断为「亚急性甲状腺炎」，给予抗炎、退热，止痛治疗，发热、颈痛的症状有所缓解，但不明显。
后来加用糖皮质激素——强的松治疗，每天 30 毫克。刚开始疼痛、发烧有所缓解，但近 10 天又明显加重，自我感觉甲状腺肿大较以前更明显，体温最高达 40℃。
我在急诊科会诊看到这位患者时，她右侧颈部有一个明显包块，肿大明显，表面皮肤红，质地软，似乎有波动感，压痛比较明显。
急诊查血常规：白细胞（WBC）是 10*109/L，PCT（降钙素原）增高，B 超提示炎性改变，但边界不是很清楚。结合她的病史、血常规、局部压痛，有波动感，考虑为「急性化脓性甲状腺炎」，给予加强抗感染治疗，后经耳鼻喉科会诊，给予切开引流，感染逐渐好转。
在临床上，因为颈痛和发烧来就诊的患者比较多，很多病人因为感冒后出现颈部疼痛，查血沉快、局部压痛明显，甲功异常，多提示甲亢，如果做吸碘试验检测，一般吸碘率是低的，甚至不吸碘，诊断考虑「亚急性甲状腺炎」，对症处理就可以，这种病一般有自限性。如果患者症状比较重，高热、疼痛不缓解，可以考虑加用糖皮质激素治疗，用上激素后会有立竿见影的效果，疼痛消失，体温可正常，但激素的撤退需缓慢，有些人容易复发。
从上例可以看出，这位女性患者有相似的症状，但并不典型。
亚急性甲状腺炎和化脓性甲状腺炎应该如何区分呢？
区分这两种疾病的６个关键点：
客观上讲，在病情早期，有时这两种疾病不是很好鉴别，当然到了晚期也不用鉴别了，一目了然，关键是怎么更早地给予正确的诊断，下面是我自己总结的几个诊断要点，供大家参考。
1.WBC 是否增高：一般来说化脓性甲状腺炎白细胞是增高的。这个患者早期 WBC 一直不是很高，这也是容易误诊的原因，但仔细看中性粒细胞比例是增高的。
2. 急性化脓性甲状腺炎以局部一侧的甲状腺增大为主，左侧多见：而亚急性甲状腺炎双侧增大为主，疼痛不固定，为游走性疼痛。
3. 亚急性甲状腺炎用糖皮质激素非常有效：用上后颈部疼痛可明显缓解，体温也下降。而化脓性甲状腺炎是由细菌感染所致，如果没有充分的抗感染治疗，用上激素后不但发烧和疼痛不会缓解，而且还会加重。如上面这位患者就出现了局部化脓性的表现，组织有坏死。所以有时激素的使用需慎重。
4.PCT（降钙素原）的检查对诊断有帮助：PCT 增高提示细菌感染，这位患者是增高的。而亚急性甲状腺炎患者的 PCT 水平不会增高。
5. 局部的触诊表现不同：亚急性甲状腺炎患者的甲状腺为弥漫性肿大，压痛非常明显，质地坚硬。化脓性甲状腺炎虽然有压痛，但质地没有那么硬，如果有脓腔了，还会有波动感。
6. 病因不同：亚急性甲状腺炎病因不明确，有些人和病毒感染有关。而化脓性甲状腺炎一般是由局部感染病灶迁移所致。一般有原发灶，常见的有局部的皮肤、咽部的感染。
有一些是甲状舌骨囊肿的感染。另外就是梨状窝的感染，梨状窝的感染是由于梨状窝出现了憩室，食物残渣和细菌进入引起梨状窝感染，感染常会迁移至甲状腺，引起甲状腺的急性化脓性感染，这是一个非常重要的原因。
因此，在临床上，出现颈痛和发烧，不能只考虑亚急性甲状腺炎，还要想到有没有其他少见的疾病，特别是急性化脓性甲状腺炎，因为他们的治疗方法是不一样的。
