典型病例:妊娠期脐尿管囊肿感染

2018-09-07 09:03 来源:丁香园 作者:范凤景
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脐尿管连接胎儿膀胱和尿囊,通常在妊娠第 5 个月时消失。若未能消失,则可形成开放性脐尿管、脐尿管窦道、脐尿管囊肿或脐尿管憩室等多种异常。其中,脐尿管囊肿是指脐尿管中间未完全退化而两端闭合所致。

部分脐尿管囊肿可发生感染,但妊娠期发现的母体脐尿管囊肿感染较少见。美国学者 James Sargent 等人在 2017 年第 5 期 J Clin Ultrasound 杂志上报道了 1 例经超声发现的妊娠期脐尿管囊肿感染的病例。

患者 35 岁,G3P1,无明显既往病史及腹腔内手术史,既往无泌尿系症状。

孕 28 周,患者因尿频、盆腔压迫和耻骨上疼痛就诊。尿检显示单纯的白细胞脂酶活性(+),临床给予呋喃妥因治疗。

孕 29 周,因症状无明显缓解再次就诊。患者无发热,体格检查触诊耻骨上轻度不适。经腹超声发现左侧卵巢一约 1.1 cm 的不均质肿块,考虑为皮样囊肿。患者血清和尿检均为阴性,嘱继续服用呋喃妥因。

孕 30 周,患者再次就诊,主诉盆腔压迫、耻骨上疼痛、排尿困难、尿频和尿等待。患者仍无发热,体格检查发现耻骨上中线处显著疼痛。实验室检查示 WBC 17.9×109/L,其中中性粒细胞 80%,无幼稚细胞。

经腹超声发现盆腔正中一边界清楚的囊性包块,大小约 5.7 × 3.9 × 3.5 cm,紧邻或侵犯腹壁(图 1 和图 2)。鉴别诊断包括脓肿、血肿、扩张肠管。鉴于患者疼痛顽固,行腹部 MRI 平扫发现该肿块并非源于肠道,且囊性包块内包含杂物(图 3)。

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图 1 经腹正中矢状面显示一厚壁囊性肿块,内可见分隔(箭头示)

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图 2 经腹横切面显示的囊性肿块(箭头示)

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图 3 矢状面 T2 加权单弹快速旋转回波(SSFSE)MR 平扫图像显示肿块(箭头示)位于子宫前方、膀胱上方

由于患者疼痛加重,行剖腹探查术。然而,进入腹腔前囊肿破裂,囊内为黄色脓性液体。因腹腔内粘连,无法评估附件区。子宫前壁肌层变硬,可见长约 5 cm、深约 1 cm 的坏死面(图 4)。

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图 4 术中囊肿引流和切除之后显示子宫下段肌层组织易碎坏死

导尿管逆行灌注未发现囊性肿块与膀胱相通。囊液厌氧菌检测发现普氏菌(Prevotella bivia)大量生长,有氧和抗酸菌检测为阴性。盆腔冲洗液细胞检测显示严重慢性炎症,未发现非典型或恶性细胞。囊壁活检示伴有严重炎症的纤维脂肪组织、肉芽组织和微脓肿形成,未发现恶性细胞。邻近肌层活检示良性线样上皮管状组织,符合脐尿管残留合并严重急性炎症。

术后给予头孢曲松钠和甲硝唑治疗,术后 8 天好转出院,超声未发现囊肿复发。孕 39 周,尽管担心存在风险,但最终患者顺利经阴分娩。

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编辑: 刘德泉

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