急诊高风险伤口能行一期闭合吗

2019-01-09 16:17 来源:丁香园 作者:潘畅
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伤口负压治疗(NPWT)初见于 1997 年,在临床多种外科术式中被广泛应用。在开放伤口管理中,NPWT 能有效提高患者舒适度,并促进伤口愈合。同时临床研究表明,在闭合手术切口中,NPWT 也能减少高风险伤口感染,并避免伤口再切开。然而上述研究多局限在清洁或清洁污染伤口中,关于其在污染或污秽伤口中的应用尚缺乏临床证据。目前关于污染或污秽伤口,临床上常采用伤口切开处理后再行二期或延迟一期缝合治疗。

来自美国斯科特怀特纪念医院的 Chad Hall 医生团队前期数据表明一期缝合联合 NPWT 能有效促进污染或污秽外科伤口愈合,并且在伤口并发症发生率方面与伤口切开治疗无异。鉴于上述背景,研究者进一步回顾性观察研究一期缝合联合 NPWT 对急诊手术患者伤口的治疗作用。文章发表在近期 journal of the american college of surgeons 上。

该研究共纳入 85 例急诊手术后行一期缝合联合 NPWT 患者。其中 4 名患者因腹壁活动性软组织感染被排除。余下 81 人资料进入最后分析。患者伤口由 Prevena(TM KCI,San Antonio,TX,如图一。图片来自网络,可能型号有差异)进行 NPWT。闭合切口时放置 Prevena 敷料,患者出院时或 7 天后取下该装置并使伤口敞开。如果伤口出现以下任何一项,则诊断为表浅手术部位感染(SSI):1. 出现脓性引流,2. 局部发热和(或)扩散性红斑需要抗生素或切口切开(或清创)治疗。研究对象手术适应症及伤口等级见表一。

1.jpg

图一  Prevena™ 切口管理系统

表一 手术适应症及伤口分级


n

%

适应症

81


腹部脓肿

1

1.2

肠梗阻

13

16

憩室炎

17

21

胃肠道出血

1

1.2

恶性肿瘤

7

8.6

肠系膜缺血

6

7.4

造口回纳

10

12.3

内脏穿孔

20

24.7

创伤

6

7.4

伤口等级



清洁污染

18

22.2

污染

43

53.1

污秽

20

24.7

 

该研究中术后抗生素使用中位时间为 4 天。患者平均随访 20 天。81 例患者中有 6 例患者因表浅 SSI 需抗生素或切口打开处理。与无 SSI 患者相比,SSI 患者伤口观察时间明显延长(中位数分别为 19 和 56 天),并与伤口愈合时间延长相关。观察结束时所有切口均完全闭合。有趣的是,SSI 均发生在污染伤口中。值得注意的是,20 例污秽伤口患者中有 18 例行开腹手术。手术期间,伤口采用开 NPWT 治疗。因此,在筋膜闭合时,伤口有机会形成一个肉芽基,有利于创面愈合和闭合伤口 NPW 使用。原理类似于切口延迟一期闭合。

患者总并发症发生率和死亡率分别为 38% 和 6%。非伤口相关的其他器官并发症包括心脏(9 例),胃肠道(6 例),感染性(3 例)和肺部(14 例)。 5 例患者出现院内死亡,死因与 SSI 或其他伤口并发症无关。

综上所述,高风险切口采用一级闭合联合 NPWT 管理, 能降低 SSI 发生率和治疗成本。因此该技术有望替代急诊污染或污秽伤口的传统治疗措施。

 

编辑: 贾俊君

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