超声助力决策:早期乳腺癌是否行腋窝淋巴结清扫

2019-02-13 16:20 来源:丁香园 作者:刘德泉 merryox
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术中前哨淋巴结(SLN)活检是判断乳腺癌尤其是早期乳腺癌患者有无区域淋巴结转移的传统方法。若 SLN 活检阳性,则通常需行腋窝淋巴结清扫术(ALND),然而其中的约 43%~65% 术后证实并未发生非前哨淋巴结(nSLN)转移,这类患者原本无需进行可导致患者肢体活动障碍的 ALND 。因此,早期乳腺癌 SLN 活检阳性就需行 ALND 的传统治疗方式受到质疑。 

腋窝超声检查(AUS)可简便易行的对腋窝淋巴结进行评估,已常规应用于乳腺癌术前检查,结合超声引导下腋窝淋巴结穿刺活检,能较好判断有无腋窝淋巴结转移,有助于临床决策是否行 ALND。

韩国的 Kim 等学者通过大规模的早期乳腺癌病例研究,对 AUS 检查是否可以阻止不必要的 SLN 活检阳性患者行 ALND 的价值进行了评估,文章发表在 2018 年第 7 期的 Radiology 杂志上。

研究回顾性分析了 1802 例行保乳手术的早期乳腺癌(临床分期为 T1/2N0)患者。所有入选病例术前均已行乳腺超声和 AUS 检查。其中, AUS 检查发现腋窝淋巴结符合以下其中一条标准即判定为阳性:

(1)皮质弥漫性增厚>3 mm;

(2)皮质偏心性增厚;

(3)淋巴结呈圆形低回声;

(4)淋巴门消失;

(5)非门型血流模式;

(6)淋巴结形态失常,未见正常结构;

(7)淋巴结内可见钙化灶。

若 AUS 检查阳性,则行腋窝淋巴结的细针穿刺活检(FNAB),若FNAB 阳性则直接行 ALND 而不纳入研究,而 FNAB 阴性和 AUS检查阴性者行术中 SLN 活检。SLN 活检阳性者行 ALND,其余定期随访。

研究发现,所有 1802 病例中,SLN 活检阳性 397 例(22%),其中 76 例证实存在 nSLN 转移,321 例无 nSLN 转移;其余 1405 例(78%)患者 SLN 活检阴性,未行 ALND。

所有病例中,AUS 检查阳性 139 例(7.7%),16 例证实存在 nSLN 转移(图 1 );AUS 检查阴性 1663 例(93.7%),60 例存在 nSLN 转移(图 2)。统计分析发现,AUS 检查阳性者存在 nSLN 转移的比例(11.5%)高于 AUS 检查阴性者(3.6%),两组间有统计学差异。

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图 1 43 岁女性 IIA 期 右乳乳腺癌(pT1pN1)。图 a 示大小约 9 mm 的 T1 期肿瘤(箭头);图 b 右腋窝超声检查显示可疑的圆形淋巴结,皮质增厚约 4 mm(箭头)。超声引导下细针穿刺活检结果阳性,前哨淋巴结活检阳性,最终行腋窝淋巴结清扫术并发现两个远处转移淋巴结

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图 2 49 岁女性 IIA 期乳腺癌(pT1pN1)。图 a 示大小约 13 mm 的 T1 期肿瘤(箭头);图 b 示腋窝超声发现的正常淋巴结,淋巴结门完整,皮质薄(箭头), 后续前哨淋巴结检查为阳性,最终行腋窝淋巴结清扫未见转移淋巴结

研究发现,发生 nSLN 转移的患者通常年龄较低(<40 岁),乳腺癌临床分期更多为 T2 期,其肿瘤相对更大,更常发生淋巴血管侵犯。多因素分析发现,乳腺癌临床分期 T2 期、AUS 检查阳性以及乳腺癌病理标本发现淋巴血管侵犯是发生 nSLN 转移的独立预测因素。

研究还发现,年龄<40 岁的患者中,发生淋巴血管侵犯与 nSLN 转移显著相关。AUS 检查阴性且临床分期 T1 期的患者中,发生 nSLN 转移的比例仅有 2.3%(30/1284)。

作者指出,研究发现 AUS 检查阳性发生 nSLN 转移的风险比 AUS 检查阴性高,即便前者中存在有 FNAB 阴性病例,这与既往的研究一致。因此,作者认为,不论 FNAB 结果为何,AUS 检查阳性的早期乳腺癌患者具有较高的 nSLN 转移风险,更可能需行 ALND。

尽管研究发现术后病理显示的肿瘤大小、有无淋巴血管侵犯以及临床分期均与 nSLN 转移相关。然而,前两者只能术后确定,不能用于预测是否需要 ALND。而临床分期可经术前乳腺超声确定,T2 期的早期乳腺癌与 nSLN 转移显著相关,提示可能需要进一步的 ALND。

另外,临床 T1 期和 AUS 检查阴性病例发现 nSLN 转移的可能性很低,或可作为不进行 ALND 的线索之一。

作者提醒,由于研究中考虑到无法区分 SLN 和 nSLN 的转移,剔除了 FNAB 阳性而直接行ALND 的病例,因此本研究结果并不能直接应用于术前腋窝淋巴结活检阳性的患者。

总之,早期乳腺癌患者 AUS 阳性、临床 T2 期及淋巴血管侵犯与 nSLN 转移显著相关,而 AUS 检查阴性和临床 T1 期发生 nSLN 转移的可能性较小。术前乳腺和腋窝的超声检查并结合临床分期可协助预测 nSNL 转移的风险,从而可避免不必要的腋窝淋巴结清扫。

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编辑: 刘德泉

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