病例回顾：
患者杜某患马凡氏综合征，于 2014 年 11 月进行过 Bentall 手术、二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形术。术后功能恢复良好。
术后医嘱用药：
氢氯噻嗪片 50 mg 口服/qd；
氯化钾缓释片 1.0 g 口服/tid；
门冬氨酸钾镁片 2co 口服/tid；
马来酸曲美布汀片 200 mg 口服/tid；
通便灵胶囊 0.5 g 口服/qd；
阿替洛尔片 6.25 mg 口服/tid；
华法林钠片 3 mg 口服/qd；
匹多莫德口服液 0.4 g 口服/qd；
口服水解蛋白质 5 g 口服/qd。
2015 年 6 月 1 日，杜某因自觉感冒 8 天，曾高烧 40℃，在地方医院治疗不佳，到徐州市某三甲医院就诊，急诊查体血压 120/70 mmHg，抢救中血压一度下降到 87/39 mmHg，心率 109/分。
心内科入院查体：体温 38.0℃，心率 105 次/分，呼吸 23 次/分，血压 100/49 mmHg。入院诊断为肺部感染，马凡氏综合征后二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、主动脉跟置换术。
当天下达医嘱：完善检查，一级护理，心电血压监护；给予华法林钠、地高辛、美托洛尔、螺内酯、拖拉塞米、曲美他嗪口服，前列地尔、参麦注射液、环丙沙星、青霉素、头孢尼西钠静脉滴注治疗。
6 月 3 日患者尿常规显示其中红细胞 691.10 个/uL。
6 月 3 日 23:40 左右患者突发言语不清，口角歪斜，右侧肢体无力。血压 101/83 mmHg，心率 83/分，双侧瞳孔不等大（左 3.5 右 3.0）。
经急查头 CT 显示左侧颞顶、右枕部多处出血，量大，患者病情危重，手术风险大，进行了甘露醇脱水保守治疗，肌注维生素 K3 帮助止血。
6 月 4 日 1:40 左右患者意识不清，血压 128/67 mmHg，左侧瞳孔对光反射迟钝（左 7.0 右 2.0）。经医方与家属协商，家属同意放弃治疗，当天 6:10 患者宣告临床死亡。
患者究竟为何突发出血并导致死亡？
徐州市医学会进行医疗损害鉴定认为：
6 月 2 日的血检结果提示患者凝血功能异常为日常服用华法林钠所致，应立即采取相应的处理措施。
医方仅在当日 16:10 医嘱停用华法林，没有采取纠正措施，也没有复查凝血功能，存在过错，与患者颅内出血有一定因果关系，原因力大小为主要因素。
江苏省医学会进行医疗损害鉴定认为：
2014 年患者术后一直服用华法林钠维持治疗，患者入院后医方在未询问患者近期华法林用量和最近一次凝血功能检查情况下又下达了华法林钠片的医嘱。
而 6 月 2 日凝血功能检查提示明显异常，医方未采取紧急措施，在当天又使用了华法林钠，又未复查，对该药的使用有明显不妥。
医方使用了前列地尔注射液，不排除增强了华法林钠的抗凝作用，而导致了颅内出血。
6 月 3 日尿常规出现严重血尿，医方未予重视也没有过记录，6 月 3 日全天没有采取积极有效的治疗措施，头颅 CT 检查不及时。在明确颅内出血时，使用了起效慢的维生素 K3 拮抗华法林处置欠妥。
综上，江苏省医学会认为医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定因果关系，其原因力为主要因素。
最后法院怎么判？
徐州市泉山区人民法院审理后认为，根据两次医学会鉴定，均认为患者死亡与诊疗过错有因果关系，医疗过错为主要因素，确定医院承担 80% 责任，需赔偿患方各项损失合计 88 万余元。
徐州市中级人民法院维持了一审判决。
案例反思
华法林是房颤、下肢静脉血栓等疾病的临床首选抗凝药物，但华法林的代谢易受多种药物的影响。
有证据表明住院期间合并静脉用药比口服用药更易导致凝血功能的变化，其原因为：静脉剂型一般比口服剂型更快达到稳态血药浓度，对华法林的影响更显著且更早出现。
前列地尔与华法林合用
本案例中的前列地尔是临床上常用的扩张血管、改善微循环的药物，具有抑制血小板聚集的作用，但与华法林合用时会引起 INR 的显著延长。
前列地尔不经肝脏代谢，不干扰华法林的代谢途径，因此可能是其抑制血小板聚集的效应与华法林有协同作用，导致了凝血功能的显著变化。
其他药物对华法林的影响
引起 INR 显著延长的药物还包括抗真菌药（氟康唑、伏立康唑等）和抗心律失常药（胺碘酮、地尔硫等）。
其影响华法林的药理机制已较为明确，主要是通过抑制肝脏 CYP2C9 等代谢酶的活性，从而抑制华法林的清除，增强其抗凝作用。
抗真菌药和抗心律失常药是住院患者的常用药物，与华法林合用时建议适当减小华法林剂量，并加强 INR 的监测。
也有研究中表明在合并使用静脉脂溶性维生素的患者中出现 INR 显著降低的发生率较高。这可能是因为脂溶性维生素中含维生素 K，能拮抗和减弱华法林的抗凝作用。
因此在给正在服用华法林的患者补充维生素时，建议首选水溶性维生素。
