如何判断急性胰腺炎的严重程度?来看看最新研究怎么说

2019-08-13 13:27 来源:丁香园 作者:陈国榕
字体大小
- | +

随着大家的生活水平越来越好,急性胰腺炎(AP)的发病率不断升高,轻症患者的预后比较好,常于一周内康复,且不留后遗症。

然而,有近 1/3 的患者罹患重症胰腺炎,死亡风险极高,幸免的患者也多遗留并发症,预后较差。

因此一线的临床医生们需要一个可靠的疾病严重程度标准来评估患者的病情,以尽快进行针对性治疗。

西班牙的研究人员进行了一项全国范围内的多中心前瞻性研究,目的是验证、比较不同的 AP 严重程度分类标准和研究疾病哪一个因素会引起患者最差的结果。

如今有三个分类标准来评估急性胰腺炎的严重程度:1992 年提出的亚特兰大分类(AC)、修订后的亚特兰大分类(RAC)以及基于决定因素分类 (DBC)。

1992 年亚特兰大标准(AC):

  • 轻度 AP:没有发生器官功能衰竭和局部并发症;

  • 重度 AP:出现器官功能衰竭或者局部并发症。

器官功能衰竭包括心血管系统、呼吸系统、肾脏功能衰竭以及代谢紊乱等。局部并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿以及胰腺假性囊肿。

修订后的亚特兰大分类(RAC)

  • 轻度 AP , 无器官功能衰竭,也无局部或全身并发症;

  • 中度 AP , 器官功能衰竭时间 < 48 h,或存在局部或全身并发症;

  • 重度 AP, 器官功能衰竭持续 ≥ 48 h。

RAC 中,器官功能衰竭包括呼吸系统、心血管系统、肾脏三个系统,使用改进的 Marshall 评分进行器官功能衰竭评估,当一个系统的评分 ≥ 2 分,即可认为发生器官功能衰竭。

局部并发症包括急性胰周液体积聚、急性坏死积聚 (无菌性或感染性)、胰腺假性囊肿、包裹性坏死 (无菌性或感染性)。

基于决定因素分类(DBC)

  • 轻度 AP(mild AP,MAP), 不存在胰腺/胰周坏死以及器官功能衰竭;

  • 中度 AP(moderate AP,MSAP), 存在无菌性胰腺/胰周坏死和 (或) 暂时性的器官功能衰竭;

  • 重度 AP(severe AP, SAP), 存在感染性胰腺/胰周坏死或持续性的器官功能衰竭;危重度 AP(critical AP, CAP), 存在感染性胰腺/胰周坏死合并持续性器官功能衰竭。

  • 决定因素包括局部因素和全身因素:

(1) 局部因素指胰腺/胰周组织坏死:胰腺/胰周出现坏死组织,坏死组织可以是固体或者半固体状 (部分为液体),影像上没有包壁。

(2) 全身因素指器官功能衰竭。

研究方法 

研究选择 2013 年 6 月至 2015 年 2 月,在 23 个医学中心里诊断为 AP 的 1655 名患者。

诊断标准为每一位患者的诊断至少符合下述三项要求中的两项:

1)特征性上腹痛;

2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度大于正常值上限的三倍;

3)影像学检查有 AP 的改变。

在分析数据时,研究人员假设轻症患者没有局部并发症,故并非全部患者接受 CT 检查。

评价标准 

以下几项内容用于评估患者的结局:

  • 从入院到恢复经口进食的天数;

  • 需要侵入性治疗,侵入性治疗:包括胸腔穿刺、内镜下扩张受损的主胰管、内镜下引流或坏死组织切除、经皮引流以及外科手术。;

  • 进入 ICU;

  • 住院时长;

  • 院内死亡;

研究结果 

患者的平均发病年龄为 66 岁,多数超重,存在并存疾病。研究者未见明显的性别相关的发病差异,其中胆源性胰腺炎最常见的病因。

急性高甘油三酯血症胰腺炎并不常见(26 例,1.6%),而且高甘油三酯血症与病情严重程度无关。

研究中共有 234 名患者出现器官功能衰竭,占总数的 14.1% ,其中 113 名(48.3%)患者器官功能衰竭持续时间超过 48 小时(persistent organ failure;POF)。

有 444 名患者出现局部并发症,占 24.8%,具体数据可见图 2 。

所有患者中共有 70 人(4.2%)死亡,其中 21 人(30%)死因为无菌性器官功能衰竭,17 人(24.3%)死因为感染性胰腺坏死(IPN)引发的脓毒性器官功能衰竭,10 人(14.3%)死因为非 IPN 引起的脓毒症,6 人(8.6%)死因为其他并存疾病的恶化,16 人(22.9%)为其他原因导致的死亡。

分级标准的比较

三项分级标准中都是分级越高,患者结局越差。其中 RAC 与 DBC 的分级效果均优于 AC,但这两者之间无显著差异。

患者病情和病死率的决定因素:

1)器官功能衰竭的持续时间:短暂性器官功能衰竭和持续性器官功能衰竭(POF)均与 AP 病情加重和病死率增高有独立关联;与短暂性器官功能衰竭的患者相比,伴有 POF 的患者病情更严重。

2)局部并发症:有局部并发症的患者,如胰周液体积聚(APFC)和坏死,均与病情加重和病死率增高有关。

3)感染性胰腺坏死(IFN):与无菌性胰腺坏死相比,存在 IFN 的患者病情更重且病死率高,也更常出现 POF;当合并 POF 时,IPN 与病死率增高无相关性,但其出现表示病情危重。

4)病程早期(第一周内)POF 与晚期(第一周后)POF:与早期 POF 相比,晚期 POF 对侵入性治疗有更高的需求。

5)单器官功能衰竭与多器官功能衰竭:与单器官功能衰竭患者相比,多器官功能衰竭与病情严重和病死率升高有关。

6)并存疾病的恶化:若患者没有出现 POF,那么并存疾病的恶化与病情加重和病死率升高有关。

临床分级建议 

结合实验结果,研究人员给 AP 严重程度分级提出了如下意见:

1、轻度:患者无并发症,病情轻,病程平稳且无病死率。

2、中度:根据患者病情相对严重程度可分为两个亚组:

亚组 1 

病情相对较轻,患者可出现:

  • 短暂性 OF;

  • 并存疾病恶化;

  • 存在 APFCs ;

  • 独立的胰腺或胰周坏死。

与轻度相比,这些并发症可引起病情加重。

亚组 2 

病情相对较重患者可合并出现胰腺实质、胰周组织坏死和(或)IPN。这些患者病情更重,与亚组 1 相比,其恢复经口进食和住院的时间延长,更需要侵入性治疗。

中度的两个亚组病死率均低于重度。

3、重度:患者存在 POF 和(或)多器官功能衰竭。患者的病死率高(50%),并且由于病情危重其病程快速进展。同时这一级别应包括多器官功能衰竭,因为出现多器官功能衰竭的患者与存在 POF 患者的病死率相同。

此外,患者出现局部并发症会引起结局的恶化。在诊断为 AP 后,一定要根据患者的病情进行严重度分级,并且时刻关注患者是否出现了器官功能衰竭,以防止误诊或病情突然加重,多数研究显示器官功能衰竭是判断 AP 严重程度的重要指标。

国内也有相关学者进行了类似的研究,结果显示 RAC 和 DBC 对急性胰腺炎的分级评价效果较好,可以让患者的治疗方式更加细化,在准确性方面, DBC 更胜一筹。

而 AC 分类可能不够详细,一旦患者出现了 POF 或感染性坏死,患者的死亡风险将显著增加。

综上所述,应用 DBC 或 RAC 效果更好,且相对其他因素,是否出现持续性器官衰竭是决定急性胰腺炎严重程度的关键因素。

参考文献

1. Sternby H,Determinants of Severity in Acute Pancreatitis: A Nation-wide Multicenter Prospective Cohort Study.Ann Surg.2018VN PMID:29672416 DOI:10.1097

2. 闵安, 李贺, 项和平, 高明, 付锐, 李申涛, 宋磊. 急性胰腺炎三种分类标准的比较 [J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(5): 625-629

编辑: 刘海洋

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论