烦人的感染切口,1 周内愈合只需这么做

2019-08-16 12:09 来源:丁香园 作者:胡海涛
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腹部手术切口感染是普外科手术最常见并发症之一,发生率高达 4%,是导致病人住院时间及抗生素使用时间延长、医疗费用增加,甚至医患矛盾的主要原因之一。

切口感染,是外科医生最头痛的事件,也会抹黑医生的脸面,患者会说手术医生技术太差或实习同学做的,再漂亮的手术也可能因为一个感染的切口功亏一篑。

12 年前,刚参加临床工作,处理切口感染就是日常工作,其中两个案例令我终身难忘:

第一个患者,是双侧腹股沟疝,老人院领导、有医保,因切口感染,每次换药时,患者和家属要大声抱怨手术做的差、问是不是实习医生做的。出院时,不肯补交费用,最后欠 200 元左右,个人补上,那时月收入 1300 元;

第二个欠费的患者,是小儿阑尾炎,出现伤口感染,出院时大吵大闹,说住院时间长和费用多,患儿家属跟进了值班房,差点儿动手打起来。

切口感染,真的不可预防吗?

调查近 6 年本院普外科腹部切口感染发生数据,3 年前,每个月切口感染平均发生 4 例左右,其中最长住院时间达 3 个月。

近 3 年手术量上升,而切口感染发生率进行性下降,低于 1%,平均每个月不到 1 例,并且伤口愈合时间缩短 60%,平均时间 5-9 天。

我总结近 12 年的临床经验,发表论文《改良封闭式负压引流技术治疗腹部手术切口感染的临床应用》在中国实用外科杂志,下面是研究的部分数据。

屏幕快照 2019-08-14 上午9.18.31.png

切口感染原因 

切口感染的原因可分为患者个人因素、医源性因素和切口因素:

  • 个人因素:常见高危原因有营养不良、肥胖、吸烟、咳嗽、年龄、糖尿病、免疫力低下,其中术后营养不良、肥胖、咳嗽、糖尿病是极高危风险;

  • 医源性因素:助手缝合切口不佳、术后进食晚、病房条件差、切口过多使用电刀、手术时间长、切口无清洗、术中切口保护细节欠缺等,其中助手缝合不佳、使用电刀、切口未冲洗是高危因素;

  • 切口因素:术中切口污染、切口局部缺血、术后切口积液,其中切口积液是切口感染最高危因素。

切口感染治疗 

处理方式可以分为切口渗液脂肪处理、浅层感染处理和切口全层裂开处理:

1. 术后切口早期出现渗液、红肿、脂肪液化

  • 需要充分引流,普通换药是一天至少两次,如果条件许可,建议使用改良封闭式负压引流。

  • 最近 5 年使用负压引流,均能做到 5 天至 7 天后一期愈合,从而避免切口感染加重。

2. 浅层伤口感染,不要抱侥幸心理

  • 早处理,早出院;

  • 首先拆除缝线,使用改良封闭式负压引流;

  • 每次换药,流水冲洗;

  • 负压引流,更换敷料间隔时间:1-3 天;

  • 若肉芽红润,尽早二期全层缝合;

3. 全层腹壁切口裂开并感染

  • 常见于结肠穿孔、严重腹腔感染案例,切口区负压引流,同时可以把腹腔内的感染性渗出液吸出来,待肌层肉芽红润时,尽早二期缝合。

  • 腹壁薄的患者,以间断全层缝合为主,肥胖者需分两层缝合,其中肌层间断使用抗菌微乔缝合,皮肤脂肪层间断缝合后继续负压引流。

这里分享 2 个案例

案例 1:浅层感染处理

糖尿病患者腹部切口浅层感染处理,术中已担心术后切口感染,做了能做的预防细节工作,只差预防性行封闭式负压引流。

病例特点:老年女性患者,既往有 2   型糖尿病史,腹腔镜横结肠癌并肠梗阻术后。

术后第 3 天,切口脓性渗出

病例一1.png

拆线后负压引流:

病例一2.png

两次负压引流后 6 天,肉芽红润,二期缝合,如同一期完全愈合:

病例一3.png

案例 2 : 全层裂开切口处理 

病例特点:女患,62 岁,降结肠癌穿孔并感染性休克,行腹腔镜探查后+结肠造口术,术后切口感染,早期普通换药

全层切口裂开,肠壁就在缝线下,减张缝线也未能避免切口裂开

二1.png

拆除缝线,不破不立:

二2.png

改良封闭式负压引流,吸痰管是引流管,头皮针是冲洗管:

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第 6 天,两次负压引流后,感染控制了,发现肌肉向两侧分离,局麻下用 10 号丝线全层缝合:

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以上 2 个案例,全部在 1 周左右二期缝合,然后痊愈。

切口感染的预防 

腹部切口感染的重点预防,预防的重点在术前准备和术中缝合细节,以下是我总结的几条建议:

1.  不单纯缝合腹膜 

传统观点是缝合腹膜:腹壁按腹膜、肌层、脂肪层、皮肤分层对合缝,复合生理解剖特点;

个人经验,不缝合腹膜与缝合腹膜相比,可以降低伤口感染率。

教科书上和老师教给我们的是分层缝合,腹膜是必须缝合的。缝合腹膜的原因:减少术后的腹腔内容物与腹膜外形成粘连、减少切口疝等。

而新观点不缝合腹膜的原因:腹膜生长很快,不缝合腹膜时不增加粘连发生率,也未增加切口疝发生率;不缝合腹膜时,腹壁层渗液可以漏入腹腔,被腹膜吸入,降低切口积液和感染发生率。

2.   不采取分层缝合,采取全层缝合

个人经验是:在一、二类切口中,全层缝合降低切口感染率。

3.  不在单纯缝合脂肪层

个人经验是不缝合脂肪层很多年,脂肪液化发生率明显减少,原因是脂肪层缝合容易导致脂肪液化、缝线也是异物,增加感染发生。

4.   高危感染切口

这类切口的肌层,采用抗菌微乔间断缝合,术后留置皮下引流管,若条件好,预防使用封闭式负压引流,进一步降低切口感染。

5.   腹部皮肤缝合建议

个人经验,最佳缝合应达到:宽、松、全层、针距宽、边距适当,让伤口可以「自由呼吸」,有液体渗出时可以轻松溢出。

或许有人提出:不缝合腹膜,术后切口不怕疝出么?

其实切口疝的原因是肌层缝合缺陷、切口感染、腹内压增高,与腹膜是否缝合没因果关系。

江苏省人民医院苗毅教授认为,腹部正中切口脐上不需要缝合腹膜,脐下需缝合腹膜,皮下脂肪层再厚也不需要缝合,缝合只会增加异物且积液难以溢出;

皮肤缝合也主张不要过密,打结皮肤靠上即可,不需要勒的太紧,太紧影响血供且切割皮肤形成明显「蜈蚣脚」瘢痕;鞘缝好后,皮下坏死脂肪的清除,切口的冲洗及皮下出血的确切止血也非常重要!

本人 10 年听过苗毅教授的讲座后一直践行这种缝合方法,切口感染率及脂肪液化率比以前明显少。有些传统的观念要辩证的去看待,新的方法同样要理性的去接受。

希望此文对大家有用,愿腹部术后切口感染发生率越来越低,愿感染伤口愈合时间原来越短!

文中图片由作者提供

编辑:贾俊君|刘海洋
投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn


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