你真的了解疝补片吗?

2019-08-20 17:31 来源:丁香园 作者:王毅
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腹外疝,尤其是腹股沟疝,是临床上的常见、多发病。目前阶段,使用适当的材料进行手术修补是治疗腹外疝的首选方法。本文拟就疝修补材料的特点及疝外科关注的一些问题做一些简单的讨论。

补片主要分为合成聚合物补片和生物补片两大类。其中以合成补片的材料种类繁多,部分总结可见下图:

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(图片为作者自行整理制作)                                                                                       

合成补片 

1. 补片的抗张强度与腹壁的撕裂强度
人体在咳嗽及剧烈运动时腹内压力最大,达到约 22.6 kPa ,根据人体最大腹内压,可据相关公式推算出腹壁的撕裂强度约 16 N/cm ,而常用的合成补片撕裂强度一般在 40-100 N/cm ,都可满足修补后的抗张能力。


2. 补片的重量、网孔大小与术区的炎症反应,术后舒适度

补片的重量取决于补片材料的重量和网孔的大小。以临床应用最为广泛的聚丙烯(PP)补片为例,可分为轻量型补片 28 g/m2 ,中量型补片 45 g/m2  ,重量型补片 95 g/m2 。


补片越厚、编织股丝越多、网孔越小,补片的重量即越大,抗张强度也就越大,相应的,重量型补片植入后会形成较强烈的炎症反应,成纤维细胞形成大的瘢痕组织包绕整个补片,组织可能无法完全长入补片的网孔内,从而形成较致密的瘢痕,并因此带来诸如异物感、疼痛等不适。

而轻量型补片相应炎症反应轻,局部瘢痕轻微,而修补区域组织胶原蛋白较多,同样具备抗张强度。国内外大多数研究结果显示,腹股沟疝应用轻量型补片术后的近期异物感、疼痛感更为轻微,可以更快的恢复正常活动;而术后 1 年的舒适度则与重量型补片没有差异。

轻量型补片的撕裂强度同样远大于 16 N/cm ,轻、重量型补片的术后复发率没有明显差异。

因此近年来疝外科专家一直大力提倡使用轻量型补片进行疝修补。然而,也有部分研究显示对于缺损较大的腹股沟疝应用轻量型补片的复发率相对较高,因此临床仍需根据具体情况进行权衡后选择。


补片植入的并发症 

1.补片粘连

目前已经广泛证实聚丙烯(PP)补片暴露于肠管浆膜时可与肠管形成粘连,并可能引起肠梗阻,肠坏死,肠瘘等严重并发症。随着腹腔镜疝修补技术的广泛开展,肠管与补片的粘连值得关注。

TAPP 或 TEP 手术时需注意切开及破损的腹膜均应妥善关闭。对于多发或巨大的切口疝可以选择腹腔镜下或开腹的 IPOM 手术,目前常选用内面防粘连的复合补片进行修补。

例如聚丙烯(PP)与膨化聚四氟乙烯(ePTFE)相组合的补片。ePTFE 也是不粘锅的涂层材料,其经过膨化处理而成。PP 面接触腹壁,ePTFE 面接触腹腔内脏器。

ePTFE 为微孔材料,表面孔径小于 3μm,阻止组织细胞长入,(人体细胞直径举例:红细胞 7.5-8.5μm,外周血小淋巴细胞:6-8μm,血小板 2-4μm)只引起轻度粘连,一般不会引起梗阻、肠瘘,可安全放置入腹腔内。

此种复合补片较厚,且有文献显示 ePTFE 具有明显的收缩和变形性,收缩面积最高可达原始尺寸的约 50%,故术后腹壁顺应性差,可能引起慢性牵拉样疼痛,且可能增加复发概率。

另有如聚乙醇酸(PGA)连接亲水可吸收防粘连层与聚丙烯层(PP)的复合补片。该补片可吸收防粘连层由羧甲基纤维素改性的透明质酸钠、聚乙二醇基共聚物等材料经化学交联而成。

在可吸收防粘连层与 PGA 层吸收的过程中,组织可以长入 PP 层使其腹膜化从而达到最终防粘连的目的。有临床前实验证实其皱缩率显著小于其他主流大网孔防粘连补片。

2. 补片感染

对于可疑污染或感染切口,有研究显示大网孔聚丙烯(PP)补片发生感染的可能性仍较低,即使发生了感染仍有较大希望通过保守治疗治愈,而无需取出补片。

这可能是由于补片孔径>70μm,而人体巨噬细胞及粒细胞的直径在 20μm 内,从而允许免疫细胞直接接触并清除细菌。

有研究者认为大网孔聚丙烯补片可以安全地用于肠切除术后腹壁缺损的修补。而对于重量型补片,若合并感染,由于补片厚、网孔小,不利于感染的自身引流,同时也不利于中性粒细胞、巨噬细胞等进入补片内清除感染,严重时不得不面临取出补片的情况。

微孔型膨化聚四氟乙烯(ePTFE)因巨噬细胞和中性粒细胞无法通过,使细菌在补片内无法被免疫清除,术后感染率提高,若发生感染,严重时可能需再次手术移除补片。

3. 补片侵蚀

相对少见,聚丙烯(PP)或聚酯(PET)补片侵入小肠、结肠、膀胱、输尿管等病例均见报道,可使患者发生肠瘘、膀胱瘘等严重并发症。

此种并发症可能与补片放置的不恰当有关:

  • 补片卷曲过多;

  • 疝囊或腹膜关闭不满意致补片暴露粘连于脏器表面;

  • 疝缺损不大时盲目强行放置较大的网塞,导致局部腹膜张力变大,网塞向腹腔内突出。

  • 随着患者日常活动,经年累月,补片材料可以缓慢移位并造成脏器侵蚀。


生物材料补片 

该材料是始于 20 世纪 90 年代的一类新型生物材料,目前有部分国内厂家生产及部分进口产品上市。材料富含胶原的立体纤维框架可供宿主细胞增殖、组织重塑和血管再生。生物补片与人工合成材料补片的组织修复机制完全不同,其植入机体后会引导组织进行「内源性组织再生」(intrinsic tissue regeneration)。主要过程是补片材料快速再血管化,循环中的干细胞进入并分化、填充、产生新的细胞外基质,从而修复组织缺损。

生物补片的优势在于完全可吸收,不侵蚀临近组织器官,术后疼痛感更轻微,具有较好的耐受感染能力,不增加术后感染的风险。因此适应症主要有以下方面:

  • 青少年、育龄、运动员的腹股沟疝修补

  • 存在污染或潜在污染的手术创面,例如曾经发生过感染的切口疝

  • 食管裂孔疝、盆底疝,因合成补片可能易于侵蚀食管、盆底器官

  • 生物补片的局限性有如下方面:

  • 抗张能力较低,如某种猪真皮材料补片的撕裂强度约 24.5N/cm。生物补片吸收后是否会直接导致疝复发,目前资料较少,尚无定论。

  • 价格昂贵,以某进口品牌的猪真皮材料补片为例,6*6 cm 补片的国内定价为 ¥ 9800,15*20 cm 为 ¥ 79000,达到了 PP 补片的数倍。而国产生物补片的价格相对低廉。

  • 并发症,有文献显示,生物补片植入早期发生血清肿,血肿,发热等并发症几率较合成补片更高,但也有文献显示两者并发症的几率无明显差异。

    这可能与不同的生物补片材质,术者的手术技巧有关。另外,当创面存在明确感染时,生物补片也并不推荐使用。

  • 总之,随着材料学的进步,将会有更多新型疝补片被研发,未来可期。目前腹壁疝修补术中补片的选择可能更倾向于大网孔轻量型补片,而生物补片的应用也许是将来的热点方向。

    最后,其实最终用什么补片,还不是看医院进货,临床一线基本没得选呀(手动划掉)。

编辑: 刘海洋

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