最新重症胰腺炎诊疗指南:合格的「摸金校尉」治疗篇

2019-09-02 17:35 来源:丁香园 作者:秦会园 孔子昊
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做一个合格的摸金校尉,掌握盗墓时代最新的 SAP 诊疗实践指南。感谢您继续关注,上周我们分享了关于急性重症胰腺炎的诊断以及分级(最新重症胰腺炎诊疗指南:做合格的「摸金校尉」诊断篇),今天我们继续来分享关于抗生素治疗以及重症监护单元的内容。

01抗生素治疗 

1. SAP 病例使用抗微生物药物治疗的指征是哪些?

2.  无菌性 SAP 预防性使用抗生素有效吗?

3.  采用抗微生物药物治疗的正确时机是何时?

4.  应该使用哪种抗微生物药物?

5.  抗微生物药物治疗的正确疗程如何?

预防性使用抗生素

指南内容

1.  最近的证据表明,AP 患者预防性使用抗生素并没有显著降低病死率或并发症发生率。因此,不再推荐对所有 AP 患者常规预防性使用抗生素(1A)。

虽然早期的试验表明无菌性坏死的患者使用抗生素可能会预防感染性并发症,但后续的设计更好的试验一直未能证实其优势。

感染性坏死和抗生素

指南内容

1.  感染性 SAP 一直推荐接受抗生素治疗(2A)。

2.  血清降钙素原(PCT)检测可能有助于预测发生感染性胰腺坏死的风险(1B)。

3. CT 引导下细针穿刺抽吸(FNA)进行革兰染色和细菌培养可确诊感染性 SAP,指导抗生素治疗,但不再作为常规使用(1B)。

感染性 SAP 一直推荐接受抗生素治疗。然而,由于临床很难将之与 AP 引起的其他感染性并发症或炎症状态区分开来,在诊断上有困难。

多项研究表明,血清 PCT 的测定可能有助于预测发生感染性胰腺坏死的风险。

CT 引导下细针穿刺抽吸(FNA)胰腺坏死区域仍然是首选诊断方法。但由于高假阴性率,一些中心已不再常规使用 FNA。

SAP 患者腹膜后区域出现气体被认为能提示出现感染,但仅有有限数量的患者出现该表现。

选用何种抗生素

指南内容

1.  有感染性坏死的患者应使用可穿透胰腺坏死组织的抗生素(1B)

2.  有感染性坏死的患者,经验性使用抗生素的抗菌谱需要覆盖需氧和厌氧,革兰阳性和革兰阴性微生物。感染性 AP 患者不建议常规预防性使用抗真菌药物,尽管念珠菌感染在感染性胰腺坏死患者中常见且提示患者有较高的病死率(1B)

标准静脉注射剂量的氨基糖苷类抗生素不能充分渗透胰腺组织,达到有效最低抑制浓度。

酰脲类青霉素类和三代头孢菌素有中等程度的胰腺组织渗透性,能有效对抗革兰阴性微生物。在这些抗生素中,只有哌拉西林/他唑巴坦对革兰阳性细菌和厌氧菌有效。

喹诺酮类药物和碳青霉烯类药物都显示出对胰腺组织良好的渗透性和抗厌氧菌能力。但由于高耐药率,只应限于对β内酰胺类药物过敏的患者。碳青霉烯类药物只能用于非常危重的患者。

甲硝唑的杀菌谱几乎只针对厌氧菌,但它能很好地渗透胰腺组织。

真菌感染是 AP 的严重并发症,虽然并发真菌感染通常与胰腺坏死程度正相关,但没有足够的数据支持预防真菌感染,因此不推荐使用。

02 重症监护单元 

1.  收入 ICU 的指征是什么?

2.  何时需要进行液体复苏,应使用哪种液体?初次复苏的最佳输液率和反应监测如何?对于持续性休克,首选的药理学方法是什么?

3.  止痛的正确方法是什么?

4.  机械通气的指征有哪些?

5.  腹腔间隔综合征的内科治疗方法是什么?甲磺酸加贝酯和生长抑素类似物等药物的价值如何?

6.  肠内营养:指征是什么,应使用哪种营养,给予肠内营养的最佳方法是哪种?

收入重症监护的标准

指南内容

1.  如果发生器官功能障碍,需要在 ICU 持续监测生命体征。尽管进行了充分的液体复苏,但仍有持续性器官功能障碍或器官衰竭的发生,这是收入 ICU 的一个指征(1C)。

液体复苏

指南内容

1.  早期液体复苏是为了优化组织灌注目标,无需等到血流动力学恶化才开始。由于液体超负荷会产生有害影响,因此应通过频繁重新评估血流动力学状态来指导液体给药。等渗晶体液是首选(1B)。


过去十年来, SAP 病死率的下降可能就是得益于更广泛的液体复苏,通过维持微循环来预防胰腺坏死。预防坏死或改善预后所需液体量必须根据患者的年龄,体重和既往的肾和/或心脏状况调整。

红细胞比积,血尿素氮,肌酐和乳酸是判断血量和组织灌注是否充分的实验室指标,应加以监测。乳酸林格氏液可能有抗炎作用,但根据随机试验结果,并没有乳酸林格氏液比生理盐水更为优越的有力证据。其在校正钾含量方面可能更好。

是否需要止痛

指南内容

1.  没有任何证据或推荐限制镇痛药物。急性肾损伤(AKI)时应避免使用非甾体抗炎药(NSAID)。硬膜外镇痛应作为多模式止痛策略中静脉镇痛的一个替代或协同方案。患者自控镇痛(PCA)应纳入每一种策略(1c)。对未插管患者,盐酸二氢吗啡酮优于吗啡或芬太尼。

疼痛是 AP 的主要症状,缓解疼痛是临床首要任务之一。所有 AP 患者在入院 24 h 内都必须接受某种形式的镇痛治疗。需要长期大剂量阿片类药物治疗的重症和急性危重症胰腺炎患者,可考虑使用硬膜外镇痛。

由于仍不能确定首选镇痛剂和最佳给药方法。因此,当前推荐最好按照围手术期最新的急性疼痛管理指南操作。

机械通气

指南内容

1.  如果已经供氧,但即便经鼻高流量氧疗,或持续气道正压通气都无法有效纠正呼吸急促和呼吸困难,就必须进行机械通气。无创或有创技术均可使用。

但当患者无法有效清除支气管分泌物和/或患者已经或将要疲劳时,应强制使用有创通气。需要有创通气时,应注意采用肺保护策略(1C)。

低氧血症是导致不同程度的呼吸急促和呼吸困难的部分原因。疼痛,可能的腹内高压和胸腔积液,也可导致这些症状,尽管有足够的动脉氧合。全身通透性增加可导致液体复苏后的肺水肿。此时要考虑机械通气。

腹内压升高

指南内容

1.  建议限制镇静剂,液体和血管活性药物的使用,以达到复苏目标的正常低限。在进行腹部手术减压之前,如果所有其他非手术治疗(包括经皮腹腔液体引流)都无效,则可能需要深度镇静和麻醉来限制腹内高压(1B)。

全身炎症引起的全身通透性增加,以及液体复苏和血管活性药物等治疗尝试,与肠道衰竭和腹内高压加重有关。过量的镇静剂会进一步加重肠道功能障碍,从而增加腹内压。当副作用超过益处时,限制「常规 ICU 药物」至关重要。

肠内营养

指南内容

1.  除器官支持和营养外,不应给予特殊的药物治疗(1B)。

2.  建议使用肠内营养以预防肠功能衰竭和感染性并发症。应避免全肠外营养(TPN),但如果肠内途径不能完全耐受,应考虑部分肠外营养,以满足热量和蛋白质需求。胃和空肠喂养均能安全实现(1A)。

尽管进行了大量的研究,但还没有发现有效的药物治疗方法。肠内喂养能维持肠道粘膜屏障,防止损伤,预防导致胰腺坏死的细菌移位。大多数单位都偏向于持续输注。肠内营养与全肠外营养相比,可减少感染并发症,器官衰竭和病死率。

第二部分分享结束,下集预告:外科干预时机及策略~

参考文献1.苗毅,等. 从“考古”到“盗墓”:重症急性胰腺炎外科治疗的历史启示与现实思考. 中华消化外科杂志,2018,17(1):9-13.

2.2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis。


编辑: 刘海洋

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