最新重症胰腺炎指南:做合格的摸金校尉 外科干预篇

2019-09-09 21:15 来源:丁香园 作者:秦会园 孔子昊
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前面我们学习了如何诊断和治疗急性重症胰腺炎(SAP),但如果常规治疗效果不佳,患者病情进展迅速,出现胰腺组织坏死,腹内压增高等情况,就需要外科医生来进行干预,那么今天就让我们一起学习该何时进行外科干预以及如何进行干预。

 外科和手术处理

1. SAP 患者急诊 ERCP 的适应征是哪些?

2. SAP 患者正确的手术/外科策略是什么?

3.   经皮/内镜胰腺引流(即无菌坏死,感染性坏死,等)的适应征有哪些?

4.   手术干预的指征有哪些?

5.   手术时机和适当的手术策略(即腹腔镜与剖腹手术,腹腔内与腹膜外,早期与晚期)如何?

6.   什么时候建议胆囊切除术?正确的时机是何时?

关于 ERCP  适应症

指南内容

1.   急性胆结石性胰腺炎患者不推荐做常规 ERCP(1A)

2.   急性胆结石性胰腺炎伴胆管炎者推荐做 ERCP(1B)

3.   急性胆石性胰腺炎伴胆总管梗阻者推荐做 ERCP(2B)

4.   对于预测有进展为重症急性胆结石性胰腺炎,但无胆管炎或胆总管梗阻的患者,目前不推荐急诊 ERCP(2B)

没有证据支持所有急性胆结石性胰腺炎(AGP)患者应接受常规 ERCP。对患有胆管炎,胆道梗阻的患者,早期常规 ERCP 显著降低病死率以及局部和全身并发症。 

经皮/内镜引流胰腺积液的适应征 

指南内容

1.   临床表现有恶化迹象或强烈怀疑感染坏死性胰腺炎是进行干预(经皮/内镜引流)的指征

发病 4 周后:进行性器官衰竭,无感染性坏死迹象;因大块包裹性坏死性物质积聚导致的进行性胃流出道,胆道或肠道梗阻;胰管离断综合征;有症状的或增大的假性囊肿

发病 8 周后:进行性的疼痛和/或不适(1C)

坏死性胰腺炎的干预最好是在坏死已被包裹后进行,通常在疾病发作 4 周后。尽管少数患者仅用抗生素就能痊愈,但有迹象或强烈怀疑感染性坏死的有症状患者,需要干预。当患者病情恶化时,建议从经皮或内镜引流开始升阶梯治疗。

当器官功能异常持续 4 周以上时;包裹性坏死物积聚或假性囊肿可能导致症状和/或机械性梗阻,炎症消退后症状和梗阻不能消除;以及有症状的胰管断裂可导致胰周积聚,是干预的指征。

外科干预的适应征

以下是外科干预的指征:

  • 因相同指征接受经皮/内窥镜手术后的进一步治疗;

  • 腹腔间隔室综合征;

  • 血管内治疗不成功导致的急性进行性出血;

  • AP 期间肠缺血或急性坏死性胆囊炎;

  • 肠瘘蔓延导致胰周积聚。

当经皮或内镜方法不能改善患者病情时,应考虑进一步手术。腹腔间隔室综合征应首先采用保守方法进行治疗。如果保守方法无效,应考虑剖腹手术减压。

手术时机

指南内容

推迟手术干预至疾病发生至少 4 周以后可降低病死率(2B)

东部创伤外科学会(EAST)的研究发现推迟手术有明显的生存获益。随着手术的推迟,坏死与有活力组织的界限出现,减少了对有活力组织的损伤。因此,在推迟手术组,出血更少,坏死组织清除更有效。

目前还不知道如果病人能忍受手术的话,手术可以推迟多久,也不知道推迟更久是否会导致更多的并发症。如果因其他原因需要提早急诊手术,比如腹腔间隔室综合征或肠坏死,不建议常规进行引流或坏死切除术。

手术策略

指南内容

1.   在感染性胰腺坏死中,经皮引流作为一线治疗(升阶梯疗法)能将手术推迟到更有利的时机,甚至能让 25%-60% 的患者达到完全缓解,建议将其作为一线治疗(1A)

2.   微创手术,如经胃内镜坏死组织切除术或电视辅助腹膜后清创术(VARD),可减少术后新发器官衰竭,但需要更多干预次数(1B)

3.   考虑到病死率,没有足够的证据支持开放手术,微创手术,或内窥镜手术(1B)

4.   在包裹性坏死和胰管断裂的特殊患者中,可以选择一期经胃坏死组织切除术(2C)

5.   应由多学科专家组结合本地实际制定个体化手术治疗策略(2C)

经皮导管引流可作为坏死性胰腺炎的主要治疗方法,可以将以后可能需要的外科手术推迟到更有利的时机。

微创策略(如微创升阶梯疗法,电视辅助腹膜后清创 VARD,或内窥镜法)可减少术后新发器官衰竭,但需要更多干预次数。然而,没有发现病死率的差异。

建议由各地的多学科专家组制定个体化手术策略。

胆囊切除术的时机

指南内容

1.   轻度急性胆结石性胰腺炎,推荐在入院时行腹腔镜胆囊切除术(1A)

2.   在住院期间行 ERCP 和括约肌切开术后,复发性胰腺炎的风险降低,但因为发生其他胆道并发症的风险增加,仍建议同时行胆囊切除术(1B)

3.   急性胆结石性胰腺炎伴胰周积液,胆囊切除术应推迟至积液消退或稳定且急性炎症缓解(2C)

系统评价表明,轻度 AGP 患者住院期间行胆囊切除术是安全的。只要患者临床情况有所改善,胆囊切除术最早可在第二个住院日进行。

腹腔开放

1. SAP 患者腹腔开放的指征有哪些?

2.   腹腔开放最佳的临时关腹系统是什么?

3.   更换敷料的正确时机是什么时候?

4.   关腹的正确时机是什么时候?

腹腔开放适应证

指南内容

1.   对腹腔间室综合症保守治疗无反应的 SAP 患者,手术减压和使用腹腔开放(open abdomen,OA)来治疗腹腔间隔室综合征是有效的(2C)

2.   我们建议临床医师应谨慎,不要过度复苏早期 SAP 患者,并定期测量腹内压(1C)

3.   我们建议,如果可以使用其他方法来缓解或治疗 SAP 患者严重的腹内高压,则应避免 OA(1C)

4.   我们建议 SAP 接受坏死组织切除术后不要使用 OA(除非严重的 IAH 要求必须 OA)(1C)

5.   如果因腹腔间隔室综合征或内脏缺血而被迫行早期 OA,我们建议不要清创或行早期坏死组织切除术(1A)

在历史上,SAP 患者中可能使用 OA 的潜在理由是,其可能减轻腹腔内高压(IAH)/ACS,改善炎性腹水的引流,利于胰腺灌洗,易于重复开腹清除坏死组织。

世界急诊外科学会和国际胰腺学会/美国胰腺协会都建议按照可能导致 ACS 的  IAH 进行内科和微创治疗。由于不治疗已确诊的 ACS 都会致命,如果侵入性较低的措施无效,都会需要并推荐开腹减压(DCL)。开腹减压时,腹膜后间隙和小网膜囊应保持完整,以降低胰腺和胰周感染性坏死的风险。

SAP 不应早期行坏死组织切除,延迟手术能大大减少术中失血量,这个结果随着外科手术和重症监护的不断改进还在持续改善。

腹腔开放的管理和暂时性腹腔闭合

指南内容

1.   我们建议在腹腔开放管理中使用腹腔负压疗法(1B)

2.   我们建议在 NPWT 方法中增加筋膜牵引(2B)

3.  我们建议对 SAP 的腹腔渗透压疗法进行进一步的对照研究(无推荐建议)

研究显示,在腹腔负压治疗的基础上增加筋膜牵引缝线有明确的优越性,显著缩短腹腔开放时间,减少敷料更换次数,降低再探查率,提高关腹成功率和减少肠外瘘(肠空气瘘)。

但现有证据的总体质量较差,无法做出统一的建议。

OA 管理中,直接腹膜复苏(DPR),即腹膜腔内注入透析液,在创伤人群中被证明有效。由于在 SAP 患者群体并没有直接证据,因此没有针对 DPR 提出推荐建议。 

更换敷料时机

1. OA 再探查应不迟于首次及以后的任何手术后 24-48 h,患者病情无改善的程度和血流动力学不稳定的程度增加时,距离上一次手术间隔的时间越应缩短(1C)。

讨论   没有任何指南给出关于何时应该对 OA 患者再次手术的证据。但一份综述指出,初次手术后 48 h 以后再次探查手术导致病死率显著提高;48 h 内再次手术的患者病死率最低,为 9%。

OA 天数与严重并发症如肠外瘘之间存在线性相关性。在初次剖腹手术 24 h 后,每延迟 1 h 返回手术室,原始筋膜关闭成功率下降 1.1%,48 h 后腹腔内并发症呈增加的趋势。

本文建议采用以前的 WSES OA 治疗指南声明,以保证 WSES 推荐的一致性,除非有新的数据支持修订。

关腹时机

指南内容

1.   一旦正在进行的复苏必要性消失,病因已得到控制,无需再担心肠道活力,无再次手术探查的必要时,也无需担心腹腔间隔室综合征时,即应对 OA 实施早期筋膜和/或腹部确定性闭合手术(1B)。

延迟筋膜闭合为 OA 手术后 7 天或 7 天以上才实现闭合。延迟闭合的并发症比早闭合要高得多。

前世界腹腔间隔室综合症学会建议,在 ICU 的 OA 患者中,应有意识地和/或努力尽早或至少在同一次住院期间完成腹腔筋膜闭合。

作者建议采用以前的 WSES 治疗指南声明,以保证 WSES 推荐的一致性。

 结    论 

文中涉及的指南是 WSES 关于 SAP 治疗的以循证医学证据为基础的国际共识声明。包含 55 个关于诊断,重症监护单元内的处理,外科和手术管理,腹腔开放,抗生素治疗等的声明。

其中一些声明,证据力度强;另一些证据相当薄弱,需要进一步研究。随着知识的积累,声明还需要定期更新。


参考文献 1. 苗毅,等.  从「考古」到「盗墓」:重症急性胰腺炎外科治疗的历史启示与现实思考.  中华消化外科杂志,2018,17(1):9-13.

2.2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis。

编辑: 刘海洋

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