直肠术后吻合口又漏了?看看专家有何新对策| 2019 中国外科周

2019-10-31 20:01 来源:普外时间 作者:方洪生整理
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在临床实践中发现,中低位结直肠癌(肿瘤下缘距肛缘 5-10 cm)的吻合口漏是一个另医生烦恼的问题,保留肛门手术中,吻合口漏发生率高达 15%-20%,常常发生在术后 5-7 天。

临床上术后并发症令医生头痛不已: 

1.  造成严重的腹膜炎威胁生命

2. 严重的漏将导致保肛失败

3. 增加住院天数、住院费用

4. 患者或家属不理解(医疗纠纷)

引起漏的最常见的因素:

1.  营养状态差、贫血

2 术前接受新辅助放化疗

3. 术中发现吻合口有张力

4. 局部感染、积液

5. 糖尿病

6. 肿瘤直径大于 3.5 cm

7. 是否保留左半结肠的血供

在今年的中国外科周上,来自上海交通大学附属仁济医院的钟鸣教授就如何预防直肠癌术后吻合口瘘的问题做了精彩的分享。

国内目前对预防和解决漏的方法

增加吻合口血供:保留肠系膜下动脉及左结肠动脉可增加吻合口血供,去除一个漏的危险因素

好处:研究显示,保留 LCA 可使吻合口漏发生率下降至 8%

问题:可能存在淋巴结清扫不彻底的问题

保留左结肠动脉可能需要放弃肠系膜下动脉根部淋巴结清扫,原本 253 组淋巴结清扫已经不是问题,单纯追求保留血管而放弃淋巴结清扫可能导致患者生存率下降。

做预防性转流术:只要术中肛指检查能触及吻合口,就要给予转流,漏不可预测,但可以减少漏发生后的并发症

优势:  降低了 B 级漏和 C 级漏所带来的术后并发症,缩短了住院天数

劣势:  增加了患者二次手术的风险,降低了患者术后生活质量。

是否所有患者都要接受转流手术,受到医学、伦理、人文、社会诸多考量,国内外至今没有标准答案。

精准化保留 LCA 的腹腔镜直肠癌 D3 清扫术

1. 肠系膜下动脉根部淋巴结(「253 组」淋巴结)清扫的意义:

  • 「253 组」淋巴结作为直肠癌淋巴引流的第三站, 是评判直肠癌预后的重要标准之一。

  • IMA 根部区域淋巴结转移率为 0.3-8.6%。

  • IMA 根部没有淋巴结转移的 CRC 患者 5 年生存率为 71.5%, 而存在转移的患者 5 年生存率为 37.5%。

2. 日本学者对「253 组淋巴结」的清扫范围有界定:

  • IMA 起始部为头侧缘

  • IMV 内侧为外侧缘

  • LCA 为足侧缘

  • IMA 右侧为内侧缘

以往从 IMA 根部断扎术式不成问题的「253 组」淋巴结清扫范围,由于保留左结肠动脉手术的开展被重视并成为讨论焦点。钟鸣教授指出,其缺陷之处在于:忽略屈氏韧带至 IMA 根部系膜之间的淋巴结,减少了淋巴结获取数。

减少吻合口瘘发生的新对策

1、重新界定「253 组」淋巴结范围

  • 十二指肠水平段至空肠起始段区域

  • 左结肠血管起始部至与肠系膜下静脉交叉处

  • 肠系膜下动脉起始部至左结肠血管起始部区段肠

  • 系膜下静脉外侧缘 IMA 根部至屈氏韧带之间的系膜是 253 组淋巴结组成部分

上述围成区域间的结肠系膜组织必须完整切。

2、手术入路的改进:

「中间联合头侧入路」  能很好地清除「253 组」淋巴结

  • 显露屈氏韧带、十二指肠水平段、胰腺下缘 

  • 骶岬处切开右侧后方腹膜 

  • 沿腹主动脉右侧表面向 IMA 方向切开腹膜,至 IMA 根部,拓展 Todlt’s 间隙, 显露左输尿管和生殖血管 

  • 继续向十二指肠水平段方向切开腹膜,并跨过 IMA 根部,在十二指肠水平段下缘 1 cm 处向 IMV 方向切开腹膜 

  • 拓展 IMA 头侧端的 Todlt’s 间隙,显露左输尿管和生殖血管 

  • 贯通 IMA 左侧的乙状结肠后间隙,显露 IMA 和 LCA 的起始部

这种手术方法让初学者更容易掌握,乙状结肠系膜的完全游离,对 IMA 根部和左结肠动脉的显露更容易「253 组」淋巴结清扫更彻底

3、如何手术之前看到左结肠动脉:

(1)在理论中找到依据

Munoro 等根据 LCA、SCA 及 SRA 之间的关系,将 IMA 分为 I-Ⅳ型:

  • I 型 (直乙共干型,41.2%):左结肠动脉首先分出,乙状结肠动脉与直肠上动脉共干分出

  • II 型 (左乙共干型,9.0%):IMA 先分出 1 支,为左结肠动脉与乙状结肠动脉的共干支

  • III 型 (全公干型,44.7%):左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉于同一点分出 

  • IV 型(无左型,5.1%):无左结肠动

(2)在 CT 中寻求答案,CTA 的协助

(3)在实践中找答案

综上,通过界定清扫范围,手术入路的改进,以及术前对左结肠动脉的把握。这样既做到了既保留 LCA 又使肠系膜下动脉根部淋巴结得到精准化清扫。

至于是否所有患者都要接受转流手术的问题,其危险因素复杂多样,目前而言国内外没有标准处理方式,希望通过大家的努力,探索未知领域建立行业标准!

编辑: 刘海洋

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