最新!2019 版《流感诊疗方案》完整要点梳理

2019-11-14 12:19 来源:丁香园 作者:丁香园公众号
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昨夜,国家卫生健康委办公厅发布《流行性感冒诊疗方案(2019 版)》,要求各级各类医疗机构按照新方案进一步提高流感规范化诊疗水平。

与 2018 版相比,这次的新方案做了不小的修改,主要涉及以下 4 个部分。
(1)实验室检查:对 4 种病原学检测方法的推荐顺序做了调整,更加客观全面地陈述其优缺点。(2)诊断:更加重视流行病学史和早期病原学检测,抗原检测阳性现可作为病原诊断的标准之一。(3)治疗:新增奥司他韦 1 岁以下患儿的用法用量,新增血凝素抑制剂阿比多尔的用法用量,完善重症流感的治疗方案。(4)预防:完善药物预防的具体适用人群及用法用量。

以下是丁香园对新方案的完整要点梳理。

一、病原学

流感病毒属于正粘病毒科,为单股、负链、分节段 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白不同,分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。

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流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃ 条件下 30 分钟可灭活。

二、流行病学

1. 传染源
流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3~7 天,婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过 1 周。
2. 传播途径
流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所,如人群密集且密闭或通风不良的房间内,流感病毒也可能通过气溶胶的形式传播,需引起警惕。

3. 易感人群

人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
4. 重症流感高危人群
下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。

  • 年龄<5 岁的儿童(年龄<2 岁更易发生严重并发症);


  • 年龄≥65 岁的老年人;


  • 伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制;


  • 肥胖者(体重指数 BMI 大于 30);


  • 妊娠期及围产期妇女。


三、临床表现

潜伏期一般为 1~7 天,多为 2~4 天。
(1)主要症状:
发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达 39~40℃。
(2)其他症状:

  • 可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等;

  • 颜面潮红,眼结膜充血;

  • 感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要特点。

无并发症者病程呈自限性,多于发病 3~4 天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需更多时间。
(3)并发症
肺炎是流感最常见的并发症:流感病毒可侵犯下呼吸道,引起原发性病毒性肺炎。流感病毒感染者,特别是重症流感患者容易合并细菌和真菌等其他病原体感染,严重者可出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。

四、实验室检查

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五、诊断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
在流感流行季节,即使临床表现不典型,特别是有重症流感高危因素或住院患者,仍需考虑流感可能,建议行病原学检测。在流感散发季节,对疑似病毒性肺炎住院患者,除常见呼吸道病原体外,还需要进行流感病毒检测。

1. 临床诊断病例

有流行病学史(发病前 7 天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触,或属于流感样病例聚集发病者之一,或有明确传染他人的证据)和上述流感临床表现, 且排除其他引起流感样症状的疾病。
2. 确定诊断病例
有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:

  • 流感病毒核酸检测阳性(可采用 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法)。

  • 流感抗原检测阳性

  • 流感病毒分离培养阳性。

  • 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。

六、重症与危重病例

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七、鉴别诊断

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八、治疗

1. 基本原则
(1)对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
(2) 住院治疗标准(满足下列标准 1 条或 1 条以上):

  • 基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

  • 符合重症或危重流感诊断标准(具体标准见上文)。

(3)非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。
(4)流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻流感症状,缩短流感病程,降低重症流感的病死率。
(5)避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时才使用抗菌药物。
(6)合理选用退热药物,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
2. 对症治疗
高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用适当的方式进行氧疗。
3. 抗病毒治疗
(1)抗流感病毒治疗时机
重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病 48h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过 48h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。 非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病48 h 内,在评价风险和收益后,再考虑是否给予抗病毒治疗。

(2) 抗流感病毒药物
我国目前上市的药物包括神经氨酸酶抑制剂(NAI)、血凝素抑制剂和离子通道 M2 阻滞剂三种。其中 NAI 同时对甲型、乙型流感有效。
NAI 奥司他韦(胶囊/颗粒):

  • 成人剂量每次 75 mg,每日 2 次,疗程 5 天,重症病例疗程可延长。

  • 肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。

  • 1 岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足 15 Kg 者,予 30 mg 每日 2 次;体重 15~23 Kg 者,予 45 mg 每日 2 次;体重 23~40 Kg 者,予 60 mg 每日 2 次;体重大于 40 Kg 者,予 75 mg 每日 2 次。

  • 1 岁以下儿童推荐剂量:0~8 月龄,每次 3.0 mg/Kg,每日 2 次;9~11 月龄,每次 3.5 mg/Kg,每日 2 次。

NAI 扎那米韦:
适用于于成人及 7 岁以上青少年,用法:疗程 5 日,每日 2 次,间隔 12 小时;每次 10 mg(分两次吸入)。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高,应慎用。

NAI 帕拉米韦:
成人用量为 300~600 mg,小于 30 d 新生儿 6 mg/kg;31~90 d 婴儿 8 mg/kg,91 d~17 岁儿童 10 mg/kg,静脉滴注,每日 1 次,1~5 天,重症病例疗程可适当延长。
血凝素抑制剂 阿比多尔:
可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次 200mg,每日 3 次,疗程 5 天。我国临床应用数据有限,需密切观察疗效和不良反应。
离子通道 M2 阻滞剂 金刚烷胺、金刚乙胺:
针对甲型流感对目前流行的流感病毒株耐药,不建议使用。

4. 重症病例治疗
(1)如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。
(2)针对重症流感患者抗病毒治疗疗程尚不明确,有条件的医院可根据核酸检测结果延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂。

(3)重症流感患者易出现继发细菌和真菌感染,需密切关注病情变化,若有疑似继发感染征象时需积极留取标本送检病原学,合理选择抗细菌和抗真菌药物。

(4)合并神经系统并发症时应给予降颅压、镇静止惊等对症处理;急性坏死性脑病无特效治疗,可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等免疫调剂治疗。

九、预防

1. 疫苗接种
接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。
推荐老年人(65 岁以上)、儿童(6 月龄至 5 岁)、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群,每年优先接种疫苗。
2. 药物预防
药物预防不能代替疫苗接种,有重症流感高危因素的密切接触者(且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力)进行暴露后药物预防,建议不要迟于暴露后 48 小时用药。可使用奥司他韦和扎那米韦(剂量同治疗量,每日一次,使用 7 天)。
3. 个人预防
保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段:

  • 增强体质和免疫力;

  • 勤洗手;

  • 保持环境清洁和通风;

  • 尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;

  • 保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用上臂、纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;

  • 出现呼吸道感染症状应注意休息及自我隔离,前往公共场所或就医过程中需戴口罩。


编辑: 黄建琴

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