避免 LC 术中胆管损伤,掌握这 6 点就够了

2019-12-28 12:17 来源:普外时间 作者:史成宇
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1985 年德国医师 Mühe 在直视镜下进行了首例腹腔镜胆囊切除术(LC)。在 1992 年,美国国立卫生研究院(NIH)达成专家共识,认为除了某些严重炎症及纤维化的急性胆囊炎(AC)患者,LC 对几乎所有有症状的胆囊结石患者都是一种安全,有效的治疗方法。

在《东京指南 2007》(TG07)和《东京指南 2013》(TG13)中,LC 适用于 I 级(轻度)和 II 级(中度)AC,对于 III 级 AC,建议在胆囊引流后择期进行。

但在《东京指南 2018(TG18)》中,该标准已修订为「如果患者自身和手术设施均满足严格的条件,某些 III 级 AC,也可以直接行 LC。」

指南列举出术中各种情况的解决方案(中转开腹及腹腔镜胆囊次全切除术等),提出了安全临界视野(CVS)和肝底优先技术的概念,实现 CVS 可以防止混淆胆囊管和胆总管及避免不必要的误伤。

有证据表明,BDI 风险的增加与 AC 严重程度呈正相关,尤其是 VBI 患者的预后较差 ,日本、韩国和台湾地区 400 多名专家就手术难度指标达成了专家共识 ,列举了 6 个保证 LC 手术安全性的措施。

Q1 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的手术难度有哪些指标?

除了术前因素和 AC 的严重程度外,术中情况被认为判断 AC 患者 LC 手术困难程度的指标。(D 级)

既往研究中将手术中转开腹率、手术时间和并发症发生率作为手术难度的指标。现在的研究发现,严重的炎症反应增加了 LC 的难度和术后并发症的发生率。

炎症重的 LC 并发症如 BDI 和 VBI 的发生率是开腹胆囊切除术的 2 到 5 倍,中转开腹率相关因素如表 1。

根据术前影像学和血液检查结果以及 TG13 分级等因素,手术难度的大小是可以预测的。一些研究还发现,如果在 AC 发病后 72 小时内进行手术,并发症较少,手术时间较短,手术难度较低 。

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表 1 手术时间延长和中转开腹的危险因素

有文献还提出了术中发现的难度评分系统(见表 2),该系统集合了专家意见和大量不同国籍外科医生的 Delphi 共识 ,对于术中发现的情况进行赋分作为评价手术难度的标准,得分越高难度越大。

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表 2 术中发现情况的难度评分

Q2急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术有哪些手术方式可供选择?

外科医生应根据术中发现的情况(建议 1,C 级)选择相应手术方法来预防 BDI。

1. 胆囊次全切除术

尽可能多的切除胆囊壁为次全切除术(而不是部分切除),包括开窗术,重建术及肝底优先技术等。

回顾性分析和荟萃分析显示:腹腔镜胆囊次全切除术(LSC)后胆漏较开腹胆囊切除术常见,但 BDI、术后并发症、再手术率和死亡率均较低。

在次全切除术后的长期随访中,约 5%  进行过次全切除后的胆囊重建术的患者存在胆囊结石复发,也有合并胆囊癌的相关报道,但发生率较低 。LSC 是避免胆管或血管损伤的重要手术方式。

2. 中转开腹

暂时没有 RCT 研究中转开腹的优缺点,但有荟萃分析发现中转开腹对局部术后并发症的发生率没有影响。

通过对日本、韩国等专家进行调查问卷显示,只有 17.5% 的人认为开腹手术更容易。因此,手术方式选择应根据外科医生的技术水平做出判断。当发现 LC 存在较大风险,可以在开腹后进行胆囊次全切除术。

3. 肝底优先技术

如果遇到 Calot 三角区严重炎症的困难病例,无法区分胆囊动脉和胆囊管,首选肝底部分优先切除方式(逆行切除胆囊)行腹腔镜胆囊次全切除术,避免了 BDI,而不是立即中转开腹。

在以往的研究中已经报道了肝底优先的优缺点,多个病例系列描述了肝底优先的成功应用。

但由于胆管损伤的发生率较低(约为 1/333),无法得出肝底优先技术在胆管损伤方面优于其它方式。

有一些研究报告指出当肝底优先逆行切除胆囊时,由于解剖层次的错误,可能会发生 VBI ,尤其对伴有炎性收缩的慢性胆囊炎患者。因此,手术解剖平面应始终接近胆囊。

Delphi 共识也指出,如果 Calot 三角由于瘢痕或严重纤维化而收缩无法达到  安全临界视野,应更改上述手术方式进行相应处理。

Q3 急性胆囊炎 LC 术中避免胆道损伤的要点是什么?

炎症纤维化前早期 LC:

一些研究发现早期行 LC 对 BDI 没有影响,而另一些研究发现早期 LC 可以减少 BDI,因此,AC 患者应在炎症和纤维化早期进行 LC,并可以减少手术时间和总费用。

严格安全视野(CVS)的创建:

Strasberg 等人提出的 CVS 概念已在世界范围内普及,CVS  主要强调在胆囊三角区解剖辨认出胆囊管与胆囊动脉,明确胆囊管、肝总管、胆总管的关系后,再用肽夹夹闭胆囊管和胆囊动脉。

暴露 CVS 是预防术中 BDI 的最常用方法,为了安全地行 LC,建议在夹闭或切断结构之前达到 CVS 的三个标准。

沿胆囊面解剖,标志点为肝脏第 4  段底部和 Rouvière 沟顶部,胆囊切除术中的任何手术均应在连接这两个标志的假想线上方进行,以避免损伤肝门结构和肝实质 。

如果胆囊面难以在 Calot 三角中识别,应首先尝试从胆囊颈背侧识别胆囊面。如果胆囊面仍然难以识别,则应考虑更改相应的术式。

随机应变:

根据术中发现而改变具体术式,已有报道说明腹腔镜胆囊次全切除术或开腹胆囊切除术可减少 BDI 发生率。

围手术期影像学评估:

术中胆道造影是否能降低 BDI,文献研究结果不一,有证据表明,术前磁共振胰胆管造影(MRCP)可减少并发症和中转开腹率,术中荧光胆道造影和术中超声可预防 BDI(D 级)。

Q4 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的安全步骤是什么? 

腹腔镜胆囊切除术的标准化安全步骤(基于最近的 Delphi 共识)。

  • 显露胆囊,若胀大的胆囊干扰视野,用针穿刺抽吸胆囊减压;

  • 有效牵拉胆囊,在 Calot 的三角区形成一个平面并确定其边界(反向牵引;

  • 从覆盖胆囊颈部的腹膜后叶开始剥离,将胆囊表面暴露在 Rouvière 沟上方;

  • 在整个 LC 过程中保持胆囊的解剖平面;

  • 解剖胆囊床的下部(至少 1/3),以获得 CVS;

  • 手术始终对安全性的进行严格评价。

对于持续出血,主要用压迫止血,必要时应用外科能量器械,避免过度使用。如果无法获得清晰显示解剖上重要标志性的 CVS,则应考虑更改手术方式,要特别注意不要把胆总管误认为是胆囊管。

Q5 AC 合并胆总管结石一期治疗是否比二期治疗更有效?

两种方法都被证明是有效的。(B 级)

对于伴随的胆总管结石和胆囊结石,多项 RCT 和荟萃分析显示,一期(腹腔镜胆总管探查加腹腔镜胆囊切除术或术中 ERCP)和二期(ERCP 后限期行腹腔镜胆囊切除术)方法同样安全可行。

一项随机研究和一项荟萃分析得出结论,分阶段治疗的发病率更低,成功率更高。

根据自 2010 年以来的随机对照试验,进行荟萃分析,发现两种方式的胆总管结石取出成功率、并发症发生率和院内死亡率没有显著差异。

从患者的角度来看,一期处理,因为只需要一个步骤从而缩短了住院时间,降低了住院成本。

Q6「减孔手术」对急性胆囊炎有何作用?

由于尚不清楚 AC 减孔手术的优越性,因此极力建议仅在有限的、适当选择的患者中使用(D 级)。

TG18 中提到了减孔手术在 AC 患者中的作用。研究表明,AC 减孔手术除美容效果和减轻疼痛外没有其他优势。

「减孔手术」目前使用最多的为「单孔腹腔镜胆囊切除术(SILC)」和「针镜手术(NLC)」。

SILC 术后严重并发症(包括 BDI,再次手术,腹水,胆漏和腹部感染)以及中度并发症(未经治疗可改善的切口感染、胆漏或腹水)的发生率更高。

此外,SILC 的手术时间更长,一项荟萃分析还报道了从 NLC 到 LC 的中转率较高,因此,临床医生要谨慎选择减孔手术方式。

编辑: 刘海洋

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