胆道感染诊治,外科医生不能不懂的七个问题

2019-12-28 14:20 来源:普外时间 作者:crystal
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抗菌药物规范化应用在胆道外科疾病的治疗中具有非常重要的意义。曾经国际上应用最广的关于急性胆系感染诊治指南 —《东京指南(2018)》(TG18)。

2019 年我国出版了具有中国特色的《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识》。在国内外相关指南和共识的基础上,针对我国胆道感染特点,小编就胆道感染的分级诊断、抗感染治疗进行相关的总结归纳,供临床参考。

内容包括:胆道外科感染分级、标本检验规范、抗菌药物使用、停药指征、耐药菌感染及特殊情况下的药物使用策略给出意见。那么我们对本指南的关键知识点进行一下精简归纳。

一、我国胆道外科感染病原菌的流行病学特征及耐药性是什么?

  • 以革兰阴性菌为主,平均占 67.5%,前三位是大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌;革兰阳性菌占 32.5%,以肠球菌属为主。

  • 胆道感染通常合并厌氧菌感染。因此,在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物,同时联合抗厌氧菌药物。

  • 胆道感染中革兰阴性菌仍然对碳青霉烯类敏感率最高(除铜绿假单胞菌以外)。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株,给临床抗菌药物的应用带来严峻挑战

  • 二、胆道感染严重程度的分级及推荐经验用药?与 TG18 采用的分级及 TG13 相同,共分为 3 级。

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急性胆囊炎严重程度分级及用药

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针对不同多重耐药菌推荐的常见抗菌药物治疗方案

停药指征:

(1) 体温正常 72 h 以上;

(2) 腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失;(3) 血常规白细胞计数正常;(4) PCT < 0.05 ug/L;(5) Ⅲ级以上急性胆道感染患者,血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。

三、微生物送检要求是什么?

任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养(除 I 级急性胆囊炎患者外)宜在采样后即刻进行需氧和厌氧培养接种;TG18 并不建议对于社区获得性的Ⅰ级急性胆囊炎进行血培养。

常见致病菌及经验用药有哪些?

  • TG18 指出:大肠埃希菌是最常见的急性胆道感染的病原体,氨苄西林舒巴坦应作为腹腔内感染经验治疗的常用药物。但是根据细菌培养结果、患者的肝肾功能等指标,应具体情况具体分析。2019 版的指南对抗菌药物应用的种类及时机进行了细化,给出了更为具体的建议。

  • 检出肠球菌时怎么办?

  • 粪肠球菌对头孢菌素类抗菌药物天然耐药,对肠球菌感染或合并肠球菌感染者不建议选用。不仅对感染治疗无效,反而增加粪肠球菌的耐药率,增加治疗难度。

  • 四、梗阻性黄疸出现胆道感染症状,我们应该怎么办?在胆汁引流通畅的基础上,应用抗菌药物治疗。经验性用药给予第三代头孢菌素联合硝基咪唑类;或碳青霉烯类或替加环素。合并有革兰阳性菌感染,可给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

五、反复发作的胆道感染,我们需要注意什么?反复发作的胆道感染常伴耐药菌感染可首先应用第三、四代头孢菌素,联合抗厌氧菌药物或选用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂,疗效欠佳时尽快改用碳青霉烯类抗菌药物。

六、特殊人群要特殊对待吗?

1.老年胆道感染患者:青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物是首选。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物在具有明确指征时可以选用,但给药方案要个体化,必要时监测血药浓度。

2. 免疫功能不全患者发生胆道感染时应立即经验治疗,同时治疗免疫功能低下。

3. 妊娠期应选用药物毒性低、对胎儿及母体均无明显影响、无致畸作用的抗菌药物;对母体和胎 儿有毒性作用但有明确应用指征时,应请妇科医师会诊,在其指导下慎用。

七、指南不建议或不推荐怎么做?

  • 梗阻性黄疸无胆道感染时不建议使用抗菌药物。

  • 不建议将胆汁注人拭子用的容器;

  • 不允许将采样后的注射器直接送检。

  • 抗菌药物治疗不可替代有效的病因治疗及充分的胆道引流。

  • 老年胆道感染患者氨基糖苷类需尽量避免使用。

  • 妊娠期避免使用对胎儿有致畸作用或有明显毒性作用的抗菌药物。

八、总结归纳:

1.有效的胆汁引流和营养支持有助于提高疗效,对胆道外科疾病的针对性治疗是控制胆道感染的关键

2. 在经验性使用抗菌药物治疗的同时,尽量取得胆汁  进行细菌培养,尽早施行目标性治疗。

3. 加强病原菌和耐药性监测,为后续调整治疗方案提供可靠依据。

编辑: 刘海洋

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