四大要点掌握术中胆道损伤处理方式

2019-12-28 12:17 来源:普外时间 作者:贾俊君
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黄志强院士曾经说过:「只要你是普外科医生,你就不能避免胆道损伤问题。」

胆道损伤是肝胆胰手术尤其是胆道手术后最常见的并发症之一,发生率 10-20%,各中心报道不一。

还有一个事实是大部分的胆道损伤是医源性造成的(LC 占 90% 以上),外科手术或其他有创性诊疗操作等医源性因素造成的胆管损伤是普外科医生永远无法回避的话题。 

01 造成胆道损伤的原因 

1. 危险的病理因素如组织充血、水肿、脆弱、致密粘连、结石嵌顿 Mirizzi 综合征等 ;

2. 危险的解剖因素如胆道解剖学变异(画说解剖变异:精美手绘带你掌握胆道解剖)、胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛、胆囊动脉走行异常、Calot 三角脂肪堆积等;

3. 危险的手术因素如切口选择不当、麻醉松弛不够、术野显露不佳、病人过度肥胖;

4. 操作者经验欠缺/过度自信/盲目草率。

02  胆道损伤的分型  

目前,胆道外科学家已经提出 10 余种胆管损伤的分型系统,各有特点 。国际上常用的胆道损伤分类 Bismuth 分型,Stransberg 分型,Stewart 及 Schmidt 等。 

1. Bismuth 分型:

开腹手术时代提出的胆管损伤分型系统,主要针对胆囊切除所致胆管狭窄,未包括远端胆总管损伤、胆漏。

2. Strasberg 分型:

概括范围广,应用最广。

3. 胆道损伤的诊断和治疗指南(2013 版)分为 3 型 4 类:分类复杂,临床应用困难。

I 型损伤 (胰十二指肠区胆管损伤):根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和 (或) 十二指肠损伤可分为 3 个亚型。 

  • I 1 型,远段胆管单纯损伤; 

  • I 2 型,远段胆管损伤合并胰腺和 (或) 十二指肠损伤; 

  • I 3 型,胆胰肠结合部损伤。

Ⅱ型损伤 (肝外胆管损伤):指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面 将Ⅱ型损伤分为 4 个亚型。 

  • Ⅱ1 型,汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤; 

  • Ⅱ2 型,左右肝管汇合部损伤; 

  • Ⅱ3 型,一级肝管损伤 [左和 (或) 右肝管]; 

  • Ⅱ4 型,二级肝管损伤。 

Ⅲ型损伤 (肝内胆管损伤):指三级和三级以上肝管的损伤,包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。

据胆道损伤的病变特征将其分为 4 类。 

a 类:非破裂伤 (胆道管壁保持完整的损伤,包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄); 

b 类:裂伤; 

c 类:组织缺损; 

d 类:瘢痕性狭窄 (指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄)。

4. 胆道损伤分类(刘允怡院士):简单、实用、易记

I. 胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏; 

Ⅱ. 胆总管或肝总管部分损伤,包括没有( Ⅱ A)或者有( Ⅱ B)胆管组织损失; 

Ⅲ. 胆总管或肝总管切断,包括没有( Ⅲ A)或者有( Ⅲ B)胆管组织损失; 

Ⅳ. 右或左肝管或肝段胆管损伤,包括没有( Ⅳ A)或有( Ⅳ B)胆管组织损失; 

Ⅴ. 胆管损伤合并肝血管损伤。 

03  胆道损伤的诊断  

1. 术中表现 

①不明原因肝门区胆漏

②胆管裂口

③「双管征」 (胆囊标本)

④术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等

2. 术后早期诊断

①持续腹痛、继而腹胀,且不缓解,应考虑是否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能;

②持续低热、巩膜轻度黄染,舌苔黄褐,尿色深黄,应考虑梗阻性黄疸 ;

③合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措施 :当术后出现胆道损伤的可能表现时 ,应及时进行 B 超 、MRCP、ERCP 等检查以明确胆道损伤的存在;

④一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺以确诊。

术后晚期诊断

术后晚期诊断主要依赖于手术史 、临床表现和影像学检查结果,如既往 LC 手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等;

化验结果如肝功能异常 (血清 AKP、Y-GT 反复升高或持续升高);B 超、ERCP、MRCP 等影像学检查可进一步明确损伤部位及狭窄程度和范围。

04  胆道损伤的治疗 

提高术中发现率,处理越早越好!「越早越好」是基本原则 。

胆管损伤确定性治疗包括外科手术、内镜和 (或) 介入治疗,合理选择治疗方式依赖于对损伤部位、程度和类型的准确判断。  胆管损伤的确定性治疗应由具有胆道修复经验的专科医师实施。

外科治疗方法:胆管损伤确定性手术方法包括胆肠吻合术 (胆管空肠 Roux-en-Y 吻合、胆管十二指肠吻合、肝门肠吻合等)、胆管修补术、胆管对端吻合术、替代组织修复术、胆管结扎术、肝切除术和肝移植等。

• 节段性胆管损伤或副胆管损伤(ABC):<3 mm(结扎损伤胆管),≥ 4 mm(手术修复)                                                                           

•  胆总管侧壁损伤(D):直接缝合或 T 管。

•  胆总管离断损伤(E):肝管空肠吻合术是大多数病例的最佳修复方法

编辑: 刘海洋

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