血糖异常是围术期的常见问题，一方面手术创伤本身促进血糖升高，另一方面围术期经常使用的激素、含糖营养液、长期禁食等进一步增加血糖异常的风险。
围术期血糖异常增加术后患者的死亡率，增加术后感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间。
资料显示术前检查被遗漏的 DM 患者，缺乏术前有效血糖控制，术后病死率比正常人高 18 倍，比接受良好治疗的 DM 患者高 3 倍。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。
01 术前评估与术前准备
一、术前评估
1. 既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白 HbAlc 反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。若 ≤ 7% 者提示血糖控制满意，如＞8.5% 建议推迟手术。
2. 糖尿病患者中约 1/3 未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者，如果年龄 ≥ 45 岁或 BMI 大于 24，同时合并高血压，高血脂，心血管疾病，家族史的高危因素患者行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查 HbA1C：
HbA1C ≥ 6.5% 诊断糖尿病；
HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。
3. 筛查引起围术期血糖波动的因素。
手术越大、应激越强，血糖增高越明显；
一些术后常用药如地塞米松、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高；
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。
二、术前准备
胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。
1. 手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。
磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用 24 小时，肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍 24～48 小时；
无需禁食禁水的时间较短的局麻手术可保留口服降糖药
2. 入院前已使用胰岛素者，根据胰岛素具体种类调整使用方案。
糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素；
使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量；
避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。
具体调整方案参见下表
3. 以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖 ：
手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术；
术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗；
医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。
三、手术时机
1. 合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。
2. 长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。
血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。
糖化血红蛋白水平>8.5% 者建议考虑推迟择期手术。
术前空腹血糖 ≤ 180 mg/dl(10 mmol/L)，随机或餐后 2 小时 ≤ 216 mg/dl(12 mmol/L) 为宜。
四、手术类型与血糖控制目标
1、整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至 ≤ 214 mg/dl(12.0 mmol/L)。
2、脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至 ≤ 214 mg/dl(12.0 mmol/L)。血糖最高不超过 250 mg/dl(13.9 mmol/L)。
3、整形手术建议血糖目标适当降低至 108 mg/dl(6.0 mmol/L)～144 mg/dl(8.0 mmol/L) 以减少术后伤口感染。
五、术后血糖管理
1、推荐正常饮食的患者控制
餐前血糖 ≤ 140 mg/dl(7.8 mmol/L)。
餐后血糖和随机血糖 ≤ 180 mg/dl(10.0 mmol/L)。
2、禁食期间血糖 ≤ 180 mg/dl(10.0 mmol/L)，不建议过于严格的血糖控制.
3、术中和术后血糖控制在 140 mg/dl(7.8 mmol/L)～180 mg/dl(10.0 mmol/L) 较为合适。
4、在 PICU 过渡期间血糖达到 72 mg/dl(4.0 mmol/L)～216 mg/dl(12.0 mmol/L) 范围可转回病房。
5、术后 ICU 住院时间 ≥ 3 日的危重患者，推荐血糖目标值 ≤ 150 mg/dl(8.4 mmol/L)。
02 围术期血糖监测和控制目标
严密的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。
一、血糖监测
1、测量方法
床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者；
动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准；
生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高 0.3 mmol/L。
2、监测频率
正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖；
禁食患者每 4～6 小时监测一次血糖；
术中 1～2 小时监测一次；
重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每 30～60 分钟测一次血糖。
二、出院前准备
1. 长期胰岛素治疗的患者在出院前 1～2 天恢复原有方案。
2. 饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功稳定后加用，并且不早于术后 48 小时。
3. 对于新发现糖尿病和调整治疗方案的患者，应出院前宣教并安排门诊复查
4. 门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可回家。皮下注射速效胰岛素 1.5 小时内、常规胰岛素 3～4 小时内有发生低血糖的风险。离院途中应携带含糖饮料。恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟。
围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。总得来说，血糖长期升高者围术期不宜下降过快, 与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险高。
血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格 (如降至「正常」范围) 则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处，须围绕术前基础水平，建立个体化目标。
