腹腔内 VS 腹腔外:腔镜右半结肠切除哪种吻合更合适?

2019-12-27 09:29 来源:普外时间 作者:撒哈拉小鱼
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腹腔镜右半结肠切除术 (LRC)  有两种吻合方式,即腹腔内吻合和腹腔外吻合,目前尚没有足够的研究对比这两种吻合方式哪个更合适。

因此,近期有学者进行了一个随机双盲对照试验,对比腹腔镜右结肠切开术内吻合与外吻合的手术效果。

结果显示,腹腔内吻合术后肠功能恢复早于外吻合,但其患者住院时间并没有明显缩短。

关于腹腔镜右半结肠切除术 (LRC) 的首次报道出现于 1991 年。从那时起,几项比较腹腔镜和开腹结肠切除术 (ORC) 的研究已经表明 LRC 术后的发病率和死亡率低于 ORC ,腹腔镜右半结肠切除已经越来越多的应用于临床。

LRC 采用的腹腔内吻合和腹腔外吻合两种吻合方式都是很成熟的手术方式,但是腹腔内吻合似乎有一些潜在的优势:

  • 包括减少肠系膜牵引力

  • 降低吻合术中回肠系膜扭转的风险

  • 减少皮肤切口以及术后疼痛。

曾有一些回顾性研究对比这两种吻合方式的优劣性,有人认为腹腔内内吻合比外吻合更早恢复肠功能,更低的并发症和更短的住院时间。但是另外一些研究并没有发现这些优势,所以一直存在争议。

所以有学者设计了一个单中心双盲随机 RCT 实验,来探究两种吻合方式的优劣性,结果发表在 Ann of Surgery 上。

单中心双盲 RCT 实验 

实验者选择来自 2017 年 2 月至 2018 年 8 月接受腹腔镜右半结肠切除术的病人。患者均为 18 岁及以上的右半结肠肿瘤的患者,对比内吻合和外吻合的手术效果,有远处转移或者邻近器官被肿瘤侵及的患者被排除。

所有患者在知情同意后按照 1:1 的比例随机分配接受腹腔内吻合(IIA)和腹腔外吻合(EIA),根据随机数表进行随机治疗分配。

关于盲法的使用,患者和收集数据以及评估终点的人员都对治疗分配不知情,直到研究达到终点进行最后评估。外科手术结束时要包扎切口,更换敷料直到出院,确保病人也处于双盲的状态。

但是由于对手术医生无法实行盲法,所以参与手术的医生并没有参与数据收集和结果评估,同时负责患者管理的医师不参与手术,对手术具体方式不知情。

腹腔内吻合对术者的技术要求较高,在本次研究中,为了避免学习曲线效应,所有的手术都是由 4 名在腹腔镜手术和结直肠手术方面有丰富经验的外科医生完成。

手术的主刀医生在腹腔镜结肠直肠手术总例数需要超过 2200 例,且每个参与手术的外科医生在开始这一手术之前都有至少 50 例腹腔镜右半结肠切除术内吻合的经验。

主要观察指标是手术结束到出院之间在医院度过的天数。次要指标包括手术时间,术中并发症,获得的淋巴结数量,皮肤切口总长度,术后 30 天的发病率,肠功能恢复,术后疼痛,再手术率和再入院率。

实验共纳入了 145 名患者,除外 3 名拒绝参加,2 名不符合纳入标准外,总共 140 名患者被随机分组:70 名在 IIA 组和 70 名在 EIA 组。 

结论及思考

自 1991 年第一例报告以来,腹腔镜右半结肠切除术在右侧结肠肿瘤的外科治疗中得到了广泛应用,与开腹手术相比,腹腔镜右半结肠切除术具有更好的临床治疗效果。

腹腔镜切除右半结肠肿瘤内吻合手术被认为是继低位前切除术加全直肠系膜切除后技术要求最高的腹腔镜结直肠手术。

1992 年首次有学者报道了腹腔镜切除右半结肠肿瘤腹腔内吻合手术,但当时由于需要进行手工缝合断端,较长的手术时间以及腹腔内容易受到肠内容物污染等因素增加了手术难度,限制了其推广。

从 2009 年以来,已经有数个研究对比腹腔镜右半结肠肿瘤切除术后内吻合和外吻合手术的效果,但是不同的研究报告的结果一直具有争议,没有统一的定论。

有一些回顾性研究和 Meta 分析发现,腹腔内吻合可以较早的恢复肠道功能以及较低的术后复发率,但是这些研究缺乏随机性,所以不能得出一些可以得到广泛认同的结论。

但是通过这个完全随机双盲试验,可以发现:

  • 腹腔内吻合的手术效果更好。可能与进行手术内吻合操作的时候肠道牵引张力小,体表切口少,术后疼痛轻有关。

  • 腹腔镜右半结肠切除术中,两种吻合安全性并无明显差别,在术中失血量,总手术时间和手术吻合时间,总体病死率没有明显的差异。

  • 在内吻合手术的吻合口漏发生率较高(8.6% vs. 2.9%),这是值得注意的一个细节,可能由于操作难度大等原因造成了这种结果。

总体来说,与外吻合相比,内吻合术后疼痛较少,肠道功能恢复较快;然而,在手术时间方面其并没有体现优势。

同时,内吻合口术后吻合口漏发生率较高,术者在手术前需要与患者做充分的沟通。

编辑: 刘海洋

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